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【摘要】 腰椎间盘突出症(LDP-Lumbar disk protrusion )为临床常见病，对患者健康影响巨大。常规首选传统保守方法治疗，可以使大部分腰椎间盘突出症缓解；但是临床发现机械牵引及斜扳法等传统方法治疗在治疗过程中存在时间和空间上的相对静态的局限性。本文通过进一步分析本病及其治疗机理，依据临床病例观察与分析提出腰椎间盘突出症保守治疗中的动态治疗原则，即“以动为主，动牵结合，动牵同步”的治疗原则，并以此构思三维动态牵引手法；通过对比证实动态原则及其手法安全可行，简单有效，以求改良传统腰椎间盘突出症手法治疗过程的实践及思路，使患者获得最小痛苦、最佳疗效。
【关键词】 腰椎间盘突出症; 动态治疗原则; 三维动态牵引手法
腰椎间盘突出症为临床常见病，对患者健康影响巨大。病因多为外伤、寒湿、劳损以及腰椎间盘纤维环及髓核的退变等等。多种因素共同导致了局部组织损伤，使腰椎间盘纤维环破裂致使髓核突出或膨出，椎间盘组织脱离了正常生理位置，并造成局部神经压迫，局部组织血运障碍、水肿、渗出、粘连，产生一系列临床症状［1］。
本病大多以保守治疗为主，且治疗方法繁多。
传统手法及腰部牵引为其治疗首选方法，可以解决临床大部分问题，但有时也存在疗效不理想的情况，提示传统方法及其治疗机理还存在一些局限。
机械牵引及斜扳法，存在着治疗过程中时间和空间上的相对静态的局限，即从时间过程上看传统方法是一种多静少动的相对静态过程，从空间过程看是一种位置固定少变的静态位置，不利于治疗。如在腰椎三维牵引床的牵引治疗过程中，(1)只有一个作用力方向，有的方向作用力达不到，针对不同方向突出及复杂的情况理论上只有局限的有效作用。(2)由于必须持续作用，而不是短时间作用，所以可能对椎间关节及周围韧带及组织造成新的损伤，不利于恢复。(3)牵引力大小不变化，为持续静力，是静态过程，作用时间过长，且力量大小不易掌握。(4)改变了牵引位置或牵引姿势，实质只是相对增大了某一侧椎间隙；没有在牵引中施加侧向的扳动动作，作用方向持续不变，则空间位置不改变，也不利于压迫部位相互空间位置的改变。（5）无法改变局部血运及肌紧张状况。以上情况必然影响腰椎间盘突出症的治疗效果以及局部的修复过程。
而常用传统手法，如最常用的斜扳法治疗过程中没有或无法在斜扳的同步给椎间盘施加纵向牵引，其次无法同步实现三维的运动，是单向单次的极限运动。以上两种治疗从时间过程上看是一种多静少动的相对静态过程，从空间位置看是一种位置固定少变的静态位置。那么从动静关系来看静止过程不利于病变位置的改变及修复，静态的空间位置也是不利于本病的修复的。因此以上局限是实践中需要改良的方面。
针对以上局限，提出和采取动态原则即“以动为主，动牵结合，动牵同步”的治疗原则指导治疗，并据此构思三维动态牵引手法，以之治疗腰椎间盘突出症，获得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例均选自本院2000～2005年期间门诊患者，共计102例。其中男49例，女53例。年龄25～78岁，病程1天～5年。
1.2 诊断标准 (1)直腿抬高试验阳性，(2)腰腿痛阳性，(3)局部叩击或压痛阳性，(4)影像学检查有阳性表现，(5)病史。
1.3 方法 全部病例均通过临床及X线、腰椎CT或腰椎MRI检查确诊。并排除黄韧带肥厚,腰椎间盘钙化,侧隐窝狭窄,髓核游离等禁忌情况。以随机方式将患者分为手法组和对照组，手法组男28例，女23例；对照组男26例，女25例，两组各51例。对照组采取机械牵引床平牵方法治疗，常规20～40kg/次，20～30min/次，连续牵引或隔日牵引。手法组采取三维动态牵引手法治疗，每日1次。
整复手法（三维动态牵引手法）步骤：患者俯卧位,先用叩击、扌衮、揉、按、推、震颤等手法充分放松腰部。（1）纵向冲击牵引法：嘱患者双手抓紧床头，牵拉患者双下肢踝关节至躯体悬空，头低足高位。每次先对抗牵引约10～30s，后瞬间冲击给力，力量由轻而重，总共冲击牵拉3～5次。用力大小应根据突出部位及体重而定。（2）横向牵引摇动法：紧接上步，于加力悬空牵拉状态下，做类似蛇形左右摆动手法3～5次，每次只往返摆动3下，运动幅度约25cm；左侧突出先向左摆，右侧突出先向右摆，摇动时始终处于最大加力牵拉悬空状态。时间共约5～10s。（3）垂直牵引摆动法：紧接上步，于加力悬空牵拉状态下，再做上下波浪式摆动3～5次，要使患者腰臀部有约20cm起伏，时间共约5～10s。做以上手法时必须协调自然一气呵成。最后行放松手法，以上治疗时间共约30～40min。治疗后嘱患者制动，卧硬板床，戴腰围，同时也可辅以热疗、中药熏蒸等措施。
2 结果
2.1 疗效标准 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复正常工作。好转：腿及腰痛减轻，腰部活动改善。未愈：症状、体征未改善。
2.2 治疗结果 治愈41例，好转9例，无效1例。本法常使用1～2次可收效，较少超过5次，后续治疗只需用放松手法，治愈率80.4％，有效率98％。结果见表1及表2。表1 两组治疗结果对比表2 两组治疗时间（次数）对比（略）经χ2检验，由于χ20.05/2=3.84,计算统计量χ2=3.90， P＜0.05，可以认为两种治疗差异有显著性,可以认为手法组治愈率优于对照组。经U检验，U0.01/2=2.58，计算统计量U=-4.21,∣U∣>U0.01/2，P＜0.01，两组间差异有显著性，可以认为改良后手法治疗组治愈时间短于对照组。
3 讨论
通过以上结果知道改良手法可以显著缩短治疗时间，疗效优于传统治疗方法，究其原因，传统方法与改良后治法是两种不同思维方法指导下的不同治疗方法。传统方法从时间过程上看是一种多静少动的相对静态过程，从空间位置看是一种位置固定少变的静态位置。改良后手法则是动态原则指导下的治法。改良后手法首先施加一纵向的变力，多次瞬间纵向冲击拉伸，使病变椎体的后间隙突然增宽，盘内负压。同时拉紧后纵韧带，产生回弹力，迫使髓核改变位置或复位［2］。神经根在椎管内同样会产生小的纵向滑动而使压迫或粘连松解。紧接着在纵向牵引下做水平横向运动，给松弛的椎间盘施加一侧向外力，更进一步增大单侧椎后间隙及单侧回弹力；在椎体移动及小关节滑动过程中促使髓核被侧向弹力挤压回位，或使盘内压力方向发生转移而使髓核发生盘内转位。同理，多次上下波式牵引运动，则于纵向增加变位机会。上述牵引下的多次重复运动，从时间上看其往返过程增加了髓核复位的机会。从空间上看产生向左右上下前后三维方向的位移，从多方向促使椎体、髓核、后纵韧带、小关节及周围软组织在椎间隙松弛状态下改变其相互位置及形态，从而促进其发生多向相互运动，并多次促使髓核会合到其功能位置。所以更易于促进恢复，提高效果及安全性。
传统运动类手法，常采用静态过程且是位置姿势固定的单次单向运动，仅此无法完全实现三维方向动态牵引思想。因此采取以动为主动牵结合原则的手法取二者之长，于牵引松弛状态下多向变位，是优于传统类手法及牵引治疗的。所以笔者认为在各种治疗实践中可以考虑采取以动为主动牵结合的原则，而其手法及牵引的重心是牵引下三维的运动，且应是时间及空间上彻底的同步运动。因此笔者认为动态原则及其相应手法应是治疗腰椎间盘突出症的一个可行原则及方法。
为弥补以上传统治疗中存在的局限，遵循动态治疗原则，本手法以动态原则为指导，以牵引为先导。并采取时间上的动态过程及三维空间上的位移变化，以改变局部空间相互位置及组织形态；牵引中运动易于改变组织相互位置关系，改变椎间盘内各方向内应力，及椎后小关节关系，于运动中建立新的力学平衡关系使之复位，达到目的。从而促使髓核离开神经根或回到功能位。
动态原则（改良后）：从病机分析看，改变椎间盘髓核与受压神经根的相对位置关系是治疗的关键。分析骨关节脱位的治疗中，一般采用牵引加运动的方式改变脱位病理位置，运动中复位；骨折的手法复位中，常于牵引推动或旋转中改变了病理位置使断骨回位，之后固定。以上治疗均体现了动静结合的原则，且以动为主于运动过程中复位。从动静关系看，动在治疗过程中体现在动作，静体现在手法后需要保持功能位固定、制动及休养，且二者需有机结合，这些也体现了在骨科治疗中动静结合的大原则。多层面考虑本病当作为关节脱位损伤的一种类型，其手法治疗也应当以动静结合为总原则；认为治疗中应当采取“以动为主，动牵结合，动牵同步”的动态治疗原则。惟有在运动的情况下才可使椎间盘内应力方向发生改变，其次动牵结合可以起到协同作用，起到1+1>2的最大效果。故实践中应做如下考虑，针对病机关键，第一先应松解椎间盘或使盘内负压，手法中必须施加纵向牵引，所以应当同步结合牵引手法；第二为改变突出椎间盘髓核与受压神经根的相对位置，应给松弛后的椎间盘施加三维方向的运动，使受压神经根的位置能被移动，而借助运动过程改变病变部位相互位置。并且以上两步必须动牵同步要有机结合同步进行。但在临床手法中对以动为主动牵结合的根本认识常常比较模糊，而笔者则强调此原则恰是手法治疗及牵引治疗的关键。
综上所述，笔者强调本病治疗应采取动态治疗原则，并将之构思和贯穿于三维动态牵引手法始终并用于实践，手法安全可行、简单有效，疗程短，完整实现了治疗原则的要求，同时达到了预期多个层次的治疗目的，而使腰椎间盘的生理功能得到最快最大限度的恢复。
【参考文献】
1 胡有谷.腰椎间盘突出症.第二版.北京：人民卫生出版社，1998,9:247-258.
2 李勇,张连仁,刘家勇.手法治疗腰椎间盘突出症机理新进展.中国骨伤,2001，8:473-474.
作者单位：710025 陕西西安，陕西航天医院外科
(编辑：李 木)