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1 病历摘要
例1，男，50岁。因转移性右下腹痛19h收入院。患者于入院前19h无明显诱因出现上腹隐痛，同时伴有恶心，未吐，未予注意。但不久后腹痛逐渐转移至右下腹，呈持续性疼痛阵发性加重，恶心、呕吐数次，均为非喷射性，为胃内容物。遂来我院就诊，考虑为急性阑尾炎而收入院。
入院查体：T 36.7℃，P 77次/min，R 19次/min，BP 14/11kPa，发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，屈曲体位。心肺未见异常，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，右下腹麦氏点有压痛，腰大肌试验（+）。
辅助检查：血常规WBC8.2×109/L，N 0.83，HG135g/L，尿常规PRO(+)，KET(+++)，URO(+)，EKG未见异常。
术中见阑尾长约11cm，直径约0.5cm，充血水肿，为单纯性阑尾炎，予以切除。术中见腹腔内有约200ml淡黄色渗液，因为手术采取麦氏切口，未予探查，关闭腹腔。术后第1日，体温37.2℃，患者精神好，早晨查房，未述不适。术后下床活动。白天病情稳定，至夜一时许，患者在家属陪同下去厕所，回病房后，诉浑身燥热，烦躁不安，并诉心慌，急呼值班医生。到诊后见患者呼吸浅而快，血压、脉搏测不到，且四肢湿冷，急请内科会诊。此时，患者呈昏迷状态，呼之无应答，瞳孔对光反射消失。经抢救无效死亡，死后送尸检，检验报告为：肠系膜动脉栓塞致小肠阶段性坏死。
例2，男，18岁，以突发上腹持续性刀割样剧痛阵发性加重14h收入院。患者于入院前14h无明显诱因突发上腹刀割样痛，腹痛难忍，但未诉恶心、呕吐。患者于发病当晚进食少量稀饭，未食腐烂变质食物及生、冷食物。因腹痛逐渐加重，遂来我院门诊就诊。门诊作腹平片检查未见膈下游离气体。血常规WBC13×109/L，N 0.85，HG130g/L，以腹痛待查，上消化道穿孔？留门诊观察。予胃肠减压，同时予环丙沙星及庆大霉素抗炎治疗。体温最高达38.5℃，予氟美松10mg降温处理。至入院当日晨，腹痛症状无明显缓解。故决定收入院手术治疗。患者无返酸及胃病史，入院前3天曾有腹泻，最多时每日3次，未进行系统治疗。心电图检查未见异常。
入院查体：T 37.6℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 14/10kPa，发育正常，营养中等，神志清楚，屈曲体位，痛苦面容，查体合作。未见心尖搏动，心界增大，心音遥远。HR 84次/min，肝浊音界增大，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛，剑突下为甚。因全腹肌紧张，板状腹，肝脾触诊不满意。腹部叩鼓音，肠鸣消失（腹平片及心电图检查未见异常）。
术中见腹腔内有约300ml淡黄色渗液，探查肝、脾肿大较明显，肝脏下缘平脐，表面无结节。探查胃及十二指肠无穿孔，结肠、小肠无异常，胰腺无明显硬变，胆囊无明显异常，故考虑为急性胆囊炎，放置二枚引流管，其中一枚置于胰腺附近。冲洗腹腔，关闭腹腔。术后患者仍有腹痛，于术后第1日作胸大片及腹部CT检查提示：心包积液。请内科会诊，诊为“结核性心包炎”。抗痨治疗2周后，患者腹痛症状消失，肝胁下二指。复查胸片，心影基本恢复正常大小，患者带药出院。
2 讨论
急腹症是常见而又严重的急症疾病。其特点是病情变化快、易误诊。其临床表现为腹痛、呕吐、发热、白细胞增高、腹胀及腹部压痛等。根据以上病例及笔者数年临床诊治经验体会如下。
2.1 急腹症诊断要求迅速、正确 由于急腹症发病急骤，病情复杂多变，能否作出明确的诊断，进行早期治疗将直接影响着疾病的预后。不宜为等待某一项检查和病因的诊断而拖延很长时间，甚至亦不宜在得到主要诊断前进行病史的系统回顾或进行全身体格检查。若遇诊断一时难以确定的特殊情况，不应拘泥于诊断明确后才进行治疗，而应按具体情况给予必要的处理，在观察中及早作出诊断。
2.2 诊断急腹症必须注重病史，进行综合分析，要有全面观 这就要求临床医师要有扎实的理论基础及广泛的知识面，要求临床医师密切注视相关医学信息，通读大量医学文献。在遇到可疑病例时才不会手忙脚乱，降低误诊率。
2.3 简单、有效、及时的辅助检查应该进行 病例2中入院诊断为“腹痛待查，上消化道穿孔？”临床医师一方面为争取时间，尽快手术，另一方面也过于主观，术前未作胸部X-ray检查，未能发现心包积液而未能作出正确诊断。
作者单位：300301 天津，天津市东丽区军粮城医院外科
(编辑：悦 铭)