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深部大面积烧伤病人在常规的抗感染、抗渗出、止痛和对症治疗的同时，往往烧伤病人并发少尿或无尿的临床指征，为了加速毒物的排泄，防止烧伤病人重要脏器功能的损害，临床常常大量长期应用利尿药物预防和治疗。为了更好地掌握利尿药物在临床中的正确、合理选用，临床医师必须正确掌握利尿药物的应用指征、作用原理及其毒副作用。
1 深部大面积烧伤病人治疗中常见少尿或无尿的原因
深部大面积烧伤患者治疗过程中，少尿或无尿在烧伤病人整个治疗过程中是很常见的一种临床重要并发症。也是烧伤病人治疗中应用利尿药物的主要指征，深部大面积烧伤病人少尿或无尿的病因有：(1)病人大面积烧伤后红细胞被破坏，大量释放少尿因子所致；(2)各种不明原因所致的肾血管痉挛；(3)烧伤病人休克期补充液体量不足；(4)抗利尿激素的过度分泌，造成少尿型肾功能衰竭；(5)烧伤病人血红蛋白或肌红蛋白沉淀堵塞肾小管所致；(6)烧伤病人留置导尿管的位置不当或脱出；(7)烧伤病人休克期连续大量输入胶体制剂，使血浆胶体渗透压升高，肾有效滤过压降低所致；(8)机械通气所致的回心血流量减少而导致肾血流量减少。
病人深部大面积烧伤后并发少尿或无尿的因素诸多，在临床治疗烧伤病人出现少尿或无尿是选用利尿药物的重要指征，但亦不是一个唯一的指征。临床医师还必须根据深部大面积烧伤病人少尿或无尿的具体临床体征进行全面系统地分析，科学诊断，针对性地对某一烧伤病人采取正确的有效措施，合理、有效选用利尿药物是非常必要的，但深部大面积烧伤病人在其临床的具体治疗中并发少尿或无尿的因素很多，临床医师绝不能一味盲目地应用利尿药物。
2 深部大面积烧伤病人少尿或无尿利尿药物的选用指征
深部大面积烧伤病人中，如出现少尿或无尿的临床症状，利尿药物正确、合理、有效选用的指征为：(1)大面积深部烧伤，Ⅲ°面积较大或特严重电击伤或化学物质严重烧伤大片肌肉毁坏而出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿者；(2)易燃易爆等化学物质烧伤合并中毒者需要立即将毒物排出体外，以减轻对肝、肾等重要脏器的损害；(3)深部大面积烧伤病人由于输液量过大并发肺、脑水肿者；(4)深部大面积烧伤病人纠正血容量后因肾血管痉挛所致的少尿或无尿者；(5)老年烧伤病人或烧伤后合并心、肺、肝、肾功能不良者。
深部大面积烧伤病人，红细胞或肌肉大量破坏所释放出来的血红蛋白或肌红蛋白，二者均系通过肾脏排除体外，而游离的血红蛋白和肌红蛋白不仅可以刺激肾血管引起痉挛，而且还能在酸性环境中沉淀析出而堵塞肾小管，肾小管的堵塞一方面使肾小球囊内压升高，肾有效滤过压降低，而导致肾滤过率下降，一方面使肾小管中尿液排出受阻，不仅如此，血红蛋白在酸中毒缺氧条件下还可明显损害肾小管上皮细胞，大面积深部烧伤病人在休克期常伴随着缺氧和代谢性酸中毒，因此，大面积深部烧伤的病人，血红蛋白和肌红蛋白易在肾小管中沉淀析出而堵塞损害肾小管，所以深部大面积烧伤病人一旦出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿应立即积极对症处理，在选用利尿药物的同时碱化尿液，防止肾功能衰竭的发生，肾功能衰竭是深部大面积烧伤病人死亡的主要原因。
深部大面积烧伤病人在血容量纠正后肾小管为什么还会痉挛呢？（1）病人烧伤后抗利尿激素过度分泌，正常情况下，抗利尿激素主要受血浆渗透压和血容量的调节，但在应激反应时，即使没有血容量减少和血浆渗透压升高，抗利尿激素分泌亦增加，深部大面积烧伤病人虽经输液，血容量和血压已经恢复，但其应激反应远未结束，常可持续到烧伤后72h或更长，所以深部大面积烧伤病人在血容量，血压恢复后，抗利尿激素分泌仍在增加。我们都知道抗利尿激素有两个功能，一是促使肾远曲小管和集合管对水的重吸收；一是收缩血管，升高血压。在生理浓度时，只有前一个功能，但在应激状态时，由于抗利尿激素过度分泌，血中的浓度足以使血管收缩［1］。（2）肾素-血管紧张素系统的持续兴奋。血容量、血压都已恢复，因而在交感N也有缓和的条件下，肾素-血管紧张素系统为什么还持续兴奋呢？因为烧伤、休克、应激反应引起肾缺血，肾小管缺血导致其对氯化钠的重吸收减少。由于肾小管髓袢升支对氯化钠的重吸收亦减少，而进入肾小管的液体氯化钠含量升高，刺激了致密斑，致密斑将信息传递给紧邻的肾小球旁器细胞，使肾素分泌增加，从而激活肾素-血管紧张素系统，使血液中血管紧张素Ⅱ浓度增加，可以使肾血管收缩，尤其是肾皮小血管收缩，造成肾脏缺血逐步加重，而形成恶性循环。所以，在血容量、血压都恢复正常的情况下，肾素-血管紧张素系统的兴奋是非血容量、血压因素引起的。（3）交感N系统的兴奋，儿茶酚胺分泌的增加。深部大面积烧伤的病人虽经输液血容量基本恢复，但烧伤创面的疼痛、感染、渗出和心理恐惧等诸多因素，仍然可以使交感N系统兴奋，儿茶酸胺分泌增加。
3 利尿药物的分类及作用机理
利尿药物的分类方法很多，目前烧伤病人临床常用利尿药物分三类。
3．1 溶质性利尿药物 溶质性利尿药物是指在体内不被代谢并以原形药经肾排泄的低分子量的药物，其代表药物有20%甘露醇注射剂、甘油果糖注射剂和高渗葡萄糖注射剂等，它们经肾小球过滤后能在肾小管内形成一个高渗透压状态，从而阻止肾小管对原尿的再吸收，因此可大大增加尿量并引起组织脱水，其作用机理:(1)具有不渗透细胞膜特点，在肾脏经肾小球过滤后在肾小管内形成一个高渗状态，通常20%甘露醇注射剂为正常血浆渗透压的3.67倍，从而有效的阻止肾小管对原尿的回吸收而利尿。(2)降低血液粘度，引起脑血管反射性收缩，减少颅内容物。(3)减少脑脊液含量，能清除自由基减少对细胞膜的破坏。(4)不易透过血脑屏障，可造成血浆和脑细胞间的渗透梯度，提高血浆渗透压，引起高渗性脱水。(5)20%甘露醇注射剂增加血容量，促进前列腺I2的分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高而达到利尿。
3．2 强效利尿药物 深部大面积烧伤病人的临床少尿或无尿的治疗中，临床上常用代表药物呋塞米注射剂、布美他尼注射剂，其作用机理本品为高效利尿药，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，对钠和水的重吸收，同时亦能增加肾血流量和肾小球滤过率。
3．3 利尿合剂 临床上最常用的利尿合剂的处方组成有二。
处方1：10%葡萄糖注射液1000ml，普鲁卡因注射剂3.0g，咖啡因注射剂1.5g，维生素C注射剂3.0g。
处方2：小分子右旋糖酐注射液500ml，普鲁卡因注射剂1.0g，安钠咖注射剂 1.0g，氨茶碱注射剂0.5g，维生素C注射剂2.5g。
其作用机理分别是：10%葡萄糖注射剂，具有渗压性利尿作用；小分右旋糖酐注射剂，扩容，阻止红细胞和血小板聚积降低血液黏滞性，改善肾脏微循环，经肾排出，在肾小管内发挥渗性利尿作用。普鲁卡因注射剂，能扩张肾脏血管，解除肾血管痉挛。咖啡因注射剂、安钠咖注射剂，均为中枢兴奋药，同时亦具有扩张冠状动脉和肺、肾血管可增加肾小球的血容量，减少肾小管的重吸收而具利尿的作用。
维生素C注射剂，能抑制血小板凝集，减少肾血管内微血栓的形成，还可清除氧自由基，减少其对肾小管上皮细胞的损害。
氨茶碱注射剂，增加心排出量，扩张输出和输入肾小动脉，增加肾小球滤过率和肾血流量抑制远端肾小管的重吸收钠和氯离子而利尿作用。
4 利尿药物在深部大面积烧伤病人中的正确、合理选择
(1)深部大面积烧伤病人常常合并有血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，首选20%甘露醇注射剂，次选甘油果糖注射剂。是因为血红蛋白尿或肌红蛋白尿一般在烧伤后短时间内就出现，此时常伴有补液量不足、血压下降及肾血流量降低，而20%甘露醇注射剂能迅速提高血浆渗透压，增加血容量，扩张肾小球小动脉，提高肾血流量，使尿量增加，对肾小管起机械性洗涤和冲洗作用，减少血红蛋白和肌红蛋白堵塞肾小管的机会，预防肾功能衰竭。(2)烧伤病人伴肾功能不良者，首选呋塞米注射剂，次选布美他尼注射剂，而不宜选用20%甘露醇注射剂，否则可使肾功能损害更为严重而导致甘露醇性肾病。(3)烧伤病人合并慢性心功能不全而少尿者，首选呋塞米注射剂或布美他尼注射剂和利尿合剂处方2为宜。(4)易燃、易爆化学物质烧伤合并少尿者首选呋塞米注射剂，次选20%甘露醇注射剂，或二者交替应用。(5)烧伤病人肾血管痉挛而致少尿者，在休克期首选20%甘露醇注射剂，次选利尿合剂，无效时选呋塞米注射剂。(6)烧伤病人伴有脑水肿而少尿者，首选20%甘露醇注射液剂，脑水肿的发生常由于短期内大量快速输入低糖溶液或为了满足烧伤病人口渴欲饮的要求而无限制地给病人口服大量不含盐的水。结果造成细胞外液低张，血清钠浓度下降，体液渗透压急剧降低，20%甘露醇注射剂能迅速提高血浆渗透压，引起高渗性脱水，减少脑脊液含量及颅内容积，从而有效减轻脑水肿症状，如果脑水肿伴有心功能不全时，宜同时给予强心苷药物，以防心衰。(7)烧伤病人中，由于输液过量伴肺水肿，首选呋塞米注射剂或布美他尼注射剂，这是由于呋塞米注射剂可减少血容量从而降低回心血量及左心室充盈压，进一步清除左心衰竭所致的肺水肿，同时，应注意给予适量的强心药物，以加强心肌功能有利于肺水肿的缓解［2］。
5 深部大面积烧伤病人治疗中利尿药物的用法、用量及注意事项
(1)20%甘露醇注射剂，每次应用剂量1～2.0g/kg，在半小时内快速静点完，否则由于稀释后渗透梯度不够而疗效不佳，甘油果糖注射剂，每次应用剂量250～500ml，视临床少尿或无尿情况调整静滴速度。同时20%甘露醇注射剂可与呋塞米注射剂联合应用，两药作用相辅相成，增加降低颅压的幅度和时间，增加利尿效果，20%甘露醇注射剂有反跳现象，可在2次甘露醇注射剂应用之间用1次50%葡萄糖注射液100ml，以减轻反跳症状，20%甘露醇注射剂静注后排出很快，2h排出75%左右，因此静注3h尿量总和应大于输入20%甘露醇注射剂的量，否则利尿效果不佳或已发生肾功能衰竭。(2)呋塞米注射剂，首次剂量可用20～40mg，利尿效果不理想者可逐渐增加剂量，部分病人每次用量需用100～200mg或更大剂量才奏效，布美他尼注射剂每次剂量为0.5～10mg，效果不理想可考虑改用其他强效利尿药物。(3)利尿合剂，可视病人情况每次用半量或全量，静点速度不宜太快，否则易出现抽搐、恶心、呕吐等症状，同时使血管过度扩张，导致血容量相对不足，加重休克，进一步损害肾功能，达不到利尿的目的，如输入速度过慢，尤其在烧伤后第一个24h，易致输液量不足，同样达不到利尿目的，所以合适的输入速度应与当时其他液体的输入速度相同为宜。
在深部烧伤病人的治疗中，除正确、合理应用利尿药物的同时，还必须掌握利尿药物的毒副作用。
呋塞米注射剂，易出现水电解质紊乱，尤其是大剂量或长期应用，体位性低血压，低血钾症，低氯血症，低氯性碱中毒，偶见过敏反应，高糖血症，耳鸣，听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15mg）当与其他耳毒性的药物同时应用时尤其注意，尚有报道本药可加重特发性水肿，对本品或其他磺酰胺类药物过敏者禁用，无尿或严重肾功能损害，有糖尿病史，高尿酸血症，有痛风史，严重肝功能损害，可诱发肝昏迷、急性心肌梗死，过度利尿可促发休克，有胰腺炎病史、低钾血症者、前列腺肥大者要慎用。
药物间的相互作用：与碳酸氢钠合用发生氯性碱中毒机会增加，与抗组胺药、氨基糖苷类药合用增加耳中毒性，与抗痛风药合用时及时调整剂量。
甘露醇注射剂，水、电解质紊乱，快速大量静注甘露醇注射剂可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多而导致心力衰竭，长期大量应用甘露醇注射剂可致低颅压综合征和酮性高血糖高渗性昏迷，大量长期应用甘露醇注射剂，可使大量细胞内液转移至细胞外液可致组织脱水。可引起中枢N系统症状，偶有过敏反应和渗透性肾病，已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，严重无尿者，颅内活动性出血者，急性肺水肿，严重肺淤血者禁用，有明显心肺功能损害者、高钾血症、低钠血症、低血容量对甘露醇不能耐受者慎用，可增加强心者的不良反应，增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼压作用，与这类药物配伍应及时调整剂量和用药次数。
咖啡因注射剂，剂量过大，可出现头痛，激动，恶心，失眠，合并胃溃疡者禁用，长期大量应用有耐受性，成人一般致死量为10g，此时血药浓度为60～160μg/ml，出现管形尿或红细胞，并有死于肝昏迷的报道。
氨茶碱注射剂，最常见的不良反应，恶心，胃部不适，烦躁易激动，心律失常。酒精中毒者，心律失常者，充血性心力衰竭，肺源性心脏病，甲状腺功能亢进，严重低氧症，活动性消化道溃疡或有溃疡病史者慎用，本药与克林霉素、林可霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素合用，可降低本品在肝脏的清除率，而使血药浓度升高，甚至出现毒性反应，所以本品与上述抗菌药物合用时应调整本品的用量。
小分子右旋糖酐注射剂，少数病人出现皮肤瘙痒、荨麻疹过敏反应，极个别患者发生过敏性休克，偶见发热反应，少数尚有淋巴结肿大，长期大量应用可能出血，有出血倾向及出血性疾病者禁用，充血性心力衰竭者禁用，每日用量不宜超过1500ml，否则有出血的危险，肝肾疾病者慎用，本品与双嘧达莫、维生素C、维生素K、维生素B12，混合可发生变化，对卡那霉素、庆大霉素、巴龙霉素合用可增加其肾毒性。
维生素C注射剂，本品长期大量应用可引起停药后坏血病，偶可引起尿酸盐、半胱氨酸盐、草酸盐结石，腹泻、尿频（一日用量600mg以上）、胃痉挛等。
普鲁卡因注射剂，可致高敏性和过敏反应，神经毒性，对本品过敏者、败血症患者、恶性高热者禁用，可增强洋地黄类药物的作用，合用可导致毒性反应，禁与碳酸氢钠、巴比妥类、肝素钠、硝普钠［3］配伍。
深部大面积烧伤病人少尿或无尿的治疗是一个极其复杂的过程，临床医师必须根据烧伤病人的临床实际指征、化学诊断和细菌培养的结果，正确、合理选用利尿药物，及时对症治疗，只有这样，才能不断降低深部大面积烧伤病人的死亡率，提高深部大面积烧伤病人临床治疗的成功率。
【参考文献】
1 张普柱，曹大鑫.北京医学，1995，17（2）:100.
2 吴在德.外科学,第五版.北京：人民卫生出版社，2000，58，216.
3 国家药典委员会编.临床用药须知，2005，53，244，329，336，385，755.
作者单位：132602 吉林舒兰，吉林省舒兰矿业（集团）有限责任公司总医院药剂科
(编辑：海 涛)