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【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中，遇到胆囊三角区严重粘连时，如何处理胆囊管及避免肝外胆管损伤的办法。方法 从1996年7月至今，共有2362例患者行腹腔镜胆囊切除术，回顾分析总结我科26例腹腔镜胆囊大部切除术的原因、方法、经验和体会。结果 24 例手术顺利完成，2例中转开腹，全无死亡，术中胆总管前壁被电刀点状灼伤1例致术后胆瘘，术后第6 天自行闭合。手术时间25～160min，平均105min。术中出血5～70ml，平均45ml。术后3～11 天痊愈出院，平均6.46天。随访3个月～3年，无症状复发，效果满意。结论 在化脓性胆囊炎或胆囊三角严重粘连疤痕化等不能够常规行胆囊切除的病人，行腹腔镜胆囊大部分切除术简便而安全可行，不但能够达到胆囊切除的目的，又能减少肝外胆管和血管损伤，避免了中转开腹;但必须严格掌握适应证，正确处理胆囊残余部分。
【关键词】 腹腔镜;胆囊大部切除术;胆囊切除术;胆囊炎
Analysis of laparoscopic partial cholecystectomy for 26 cases of acute cholecystitis
DONG Lei，YU Hua-long，LI Ke-jun，et al.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian， Liaoning 116024，China
【Abstract】 Objective To explore handling measures of deal with ductus cysticus and avoiding extrahepatic bile duct to be impaired while Calot triangle severe adherence as acute cholecystitis in laparoscopic cholecystectomy.Methods 2362 cases who underwent laparoscopic cholecystectomy from July 1996 to now were collected and analyzed retrospectively. Twenty-six of them were performed partial cholecystectomy.Results Operation(24 cases) went on smoothly, conversion to open 2 cases.There were no cases of mortality. And common bile duct of anterior wall (1 cases) was injuried by electrode knife in operation,and it caused bile leak after operation.After 6 days， bile leak stoped. The mean operative time was 105 min (range，25～160min). The mean blood loss was 45ml (range，5～70ml ). The average time of hospitalization after operation was 6.46 days (range， 3～11 days). Follow - up lasted three months to three years. Their clinical manifestations had no recurrence. All 24 cases got satisfied effect.Conclusion It is a simple safe and feasible method. It can decrease the rate of external hepatic biliary ducts injury and avoid converting to open laparotomy. We must strictly master the indication and manage residue of cystic duct correctly.
【Key words】 laparoscope； partial cholecystectomy；cholecystectomy； cholecystitis
急性胆囊炎由于胆囊三角周围组织炎症水肿重或瘢痕粘连，正常的组织结构不易辨别，盲目解剖胆囊三角区，极易损伤胆总管、右肝管及门静脉。采用胆囊部分切除术，可以有效防止胆管损伤和出血， 且无明显后遗症，我科自1996 年7 月开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC) 以来， 共行LC 2362 例，其中切除急性炎症期胆囊共225例，行胆囊大部分切除的有26例，效果满意，现分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26 例，男15例，女11例；年龄23～86 岁(59.3±15.6岁)。急性化脓性胆囊炎6 例；坏疽性胆囊炎4例，其中胆囊穿孔2例；慢性胆囊炎急性发作12 例；Mirizzi综合征4例（Ⅰ型2例，Ⅱ型2例）。合并胆囊结石者23例，其中胆囊颈结石嵌顿者5例；胆囊管闭塞形成胆囊积液积脓，胆囊内无正常胆汁者11例；合并胆囊癌者1例；无结石者3例。急性期病程1～15天(6.8±3.5天)。
1.2 术前准备 所有病例术前常规行超声和（或）CT检查以明确诊断。对有黄疸史或伴黄疸者行十二指肠镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或磁共振胆道成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查以除外肿瘤等胆管占位病变。伴胆总管结石者术前行十二指肠镜下奥狄括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST)。入院后即给予抗感染、解痉治疗，纠正离子紊乱，如合并有糖尿病、高血压等疾病，则给予对症治疗。
1.3 手术方法 全组病例均采用气管内插管全麻， CO2 气腹(PCO2= 0～14mmHg)，四孔法操作。找到胆囊，将胆囊底提起，如胆囊张力大或壁厚不便钳夹把持者，可用电钩剖开胆囊底部，吸净胆囊内胆汁，取出其内结石。如胆囊床胆囊与肝脏致密粘连，强行分离，必造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的肝床部胆囊壁，可通过电灼灭活其黏膜。对胆囊管的处理方法，根据情况各异，如胆囊三角区组织松弛，应尽量显露胆囊管，予以夹闭；如胆囊三角区呈冰冻样改变， 或胆囊颈管结石嵌顿，胆囊三角不能解剖，甚至颈部亦不能辨认者，我们采用方法是：如胆囊内为“白胆汁”，取出嵌顿结石后亦无胆汁流出，通常认为此类患者的胆囊管已炎性闭塞，无需特殊处置，将残余黏膜电灼灭活，如担心电热损伤胆总管或肝总管，也可用高浓度5%碘酊涂抹灭活；对于不能确定胆囊管是否闭塞者，我们将明胶海绵作成圆锥体塞入残留之胆囊颈管并喷涂医用胶固定；对水肿增厚增粗的胆囊管，我们不用钛夹夹闭以免滑脱，而采用圈套线结扎或采用有倒钩的双层可吸收夹夹闭；若胆囊管无法游离出来，则在胆囊颈部行8字缝合，关闭胆囊管开口，但前提是必须确定缝扎处不是肝总管或胆总管。所有患者肝下均置引流管，用标本袋取出胆囊及结石。
2 结果
手术成功24 例， 2例中转开腹， 中转开腹率7.7%。中转开腹原因为:1 例是胆囊周围成纤维瘢痕样粘连，与胃窦十二指肠及横结肠粘连致密不能分离；1 例是Mirizzi 综合征Ⅰ型。手术时间25～160min(105.4±35.7min)。术中出血5～70ml（45.7± 18.9ml）。术后3～11 天(6.46±3.5天)痊愈出院。术后1～2 周恢复工作。全组患者无死亡。术后对24例患者随访3个月～3年。近期出现胆漏1例，原因为术中胆总管前壁被电刀点状灼伤，腹腔镜下纵行缝合灼伤点，并留置引流，术后仍有胆汁漏，30～200ml/d，术后第6天自行闭合，经MRCP检查胆总管无狭窄，术后11 天痊愈出院。术后近期再无其他不良反应及并发症发生。远期出现不良反应共4例，远期效果良好率达84.6%，其中2例慢性右上腹疼痛、饱胀不适，2例慢性腹泻，随访期间发现的不良反应均与标准胆囊切除术后的不良反应相同，并没有发现因残留部分胆囊而引发的症状，如“小胆囊”或“假胆囊”现象。另有1例患者，术中探查发现胆囊壁质硬、不规则增厚，腹腔内脏器表面有多个小结节，怀疑恶变，经冰冻病理证实为胆囊癌，因已无法根治，且胆囊粘连重，故仅部分切除（未中转开腹），以治疗急性胆囊炎。
3 讨论
随着术者经验的积累及手术器械的改进，以往曾属于LC相对禁忌证的急性胆囊炎，现已成为适应证，但部分急性胆囊炎因炎症导致Calot三角区组织充血水肿或致密瘢痕样改变，解剖结构不清， 分离易出血，即使逆行法也难以分离出胆囊管甚至胆囊壶腹，如常规行腹腔镜胆囊切除，则必有较大的风险。遇到这种情况时行胆囊部分切除术，即切除胆囊底部、体部及颈部的前壁， 保留紧贴肝脏的胆囊窝内的部分胆囊后壁，灭活残余黏膜，同时设法结扎胆囊管的一种手术方法，则可以有效防止胆管损伤和出血，可以顺利而安全地完成一些复杂的胆囊切除手术。本组24例成功行腹腔镜胆囊大部切除术，仅1例出现胆总管损伤，效果满意。
3.1 手术指征 胆囊大部切除术， 是一种迫不得已才使用的一种手术，术后有可能发生因残留的胆囊黏膜灭活不彻底而出现肝下积液继发感染，或因胆囊管残留过长而发生再感染、结石残留或复发，甚至形成炎性小胆囊，症状明显者还需再次手术，故其适用范围仅限于：(1)急性坏疽性胆囊炎，周围炎症严重， 胆囊充血肿大，组织变硬变脆，分离胆囊床时极易出血、渗血。(2)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊壁肥厚，胆囊三角区大量瘢痕性粘连致解剖关系不清者。(3)肝内型胆囊，胆囊与肝实质界限不清，难以分离，术中保留胆囊床、部分胆囊壁，可防止肝创面过大甚至损伤肝实质，造成难以控制的肝创面出血。
3.2 术后并发症及防治
3.2.1 胆漏 原因：(1)胆囊管残端钳闭不理想，钛夹脱落或急性炎症期，胆囊管增粗、变脆，缝扎切割组织，缝线易脱落而致胆漏。(2)胆囊管末端未予夹闭。术中见胆囊管管腔炎症闭塞或未见到明显胆囊管腔且术野无胆汁渗漏，故未予处置。(3)损伤迷走胆管，或迷走胆管残端焦痂脱落。(4)手法不稳，电刀直接伤及胆管。(5)分离胆囊床、胆囊三角时，热传导胆管损伤。
胆漏通常于术后1 周左右出现，对原因不明的突发腹痛、腹胀、发热等症状或胆汁性腹膜炎体征和腹腔穿刺抽出胆汁液以及ERCP显示有造影剂自胆管漏口处溢出，即可明确诊断。通过观察胆汁流量可粗略判断其原因和部位。一般认为［1］，胆汁引流量超过500ml/d者多为胆总管横断损伤或下端钳闭所致; 引流量200～500ml/d 者多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致;引流量100ml/d 以下者多为迷走胆管、副胆管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁较小破口所致。ERCP 检查及经腹腔引流管胆道造影对胆漏诊断有决定性意义。有报道［2］，胆漏量在100ml/d以上者， 可通过ERCP 检查多能明确胆漏部位。200ml/d以上者，术后3～4周窦道形成时，可经引流管胆道造影明确胆漏部位。发现胆漏后［3］，要根据腹腔引流量决定治疗方案，在200ml/d 以下者，可仅行腹腔引流或同时行ERCP+EST; 在200ml/d以上者，行腹腔引流同时应行ENBD（endoscopic nose biliary drainage)。只要胆总管下端无梗阻，引流量会逐渐减少而自愈，一般2～4周漏口可自行闭合。严重者可再行腹腔镜或剖腹探查手术。如单纯管壁损伤且较小者，可作胆管修复；如胆管横断损伤，早期发现者可行对端吻合、T 形管支撑引流，如发现较晚，可行胆总管空肠Roux- en-Y吻合术。
本组胆漏1例，原因为术中不慎灼伤胆总管前壁，虽及时发现并予缝合修补，但术后仍出现胆漏，30～200ml/d， 漏出胆汁经引流管引出，未出现弥漫性腹膜炎，仅有腹胀、右上腹疼痛和局部压痛，给予保守治疗后，引流量逐日减少，术后第6天自行闭合。保守期间要动态观察体温、腹部体征变化，同时行超声检查了解腹腔积液的情况，若引流胆汁量逐日增多，腹膜炎体征逐渐加重，则应果断再次行腹腔镜探查或剖腹探查手术。
预防：必须妥善处理胆囊管残端，尽可能完全闭合胆囊管及胆囊颈；充分灭活残留胆囊床黏膜，破坏其分泌功能; 副肝管和迷走胆管细小，LC 术中辨认困难，在分离胆囊床和胆囊三角区时，应将所遇纤维索组织钳夹后再切断；注意避免热传导损伤胆管。
3.2.2 残余胆囊 急性炎症期胆囊及胆囊三角区组织充血水肿、瘢痕粘连，为防止损伤胆总管和肝管，不得已行胆囊大部切除术，致残留过长的胆囊管(>1cm)，甚至部分胆囊颈部。因失去胆囊对胆道压力的调节作用及Oddi括约肌痉挛，至胆总管内压力增高，而使残留的胆囊管扩张膨大形成 “小胆囊”。残余胆囊内常遗留有结石。其诊断主要根据既往有胆囊切除手术史及目前仍反复出现的右上腹不适、疼痛等症状，并借助影像学检查，包括B 超、CT、MRCP、ERCP等，来了解胆囊管残端情况。B 超为首选，但易受肠道气体和操作者经验影响而漏诊。MRCP、ERCP 检查均能较为清楚地显示胆道损伤的类型、部位和范围，并为进一步治疗提供可靠的依据。但MRCP 为无创性检查，故选择MRCP 检查更为合适。一旦确诊原则上均应再次手术，尤其是有症状患者，而黄志强［4］指出，残余胆囊只要囊内无结石、炎症及梗阻存在，在长期观察下亦无症状，就可不必再次手术切除。
本组全部患者术后随访至今，均未见有“小胆囊”引发的腹痛、胆道感染等不良症状。对2例右上腹疼痛、饱胀不适患者行彩超或CT检查，均证实无“小胆囊”或胆总管结石存在。本组患者残留胆囊颈或较长胆囊管，但未出现“小胆囊”现象，分析原因考虑，本组患者全部为急性炎症期胆囊，术中见胆囊管组织明显水肿增厚或成纤维化改变，残留的胆囊管或胆囊颈部已呈胼胝体样改变，并与周围组织粘连成整体，结扎或缝扎残端后，已无残腔存留，及日后残端的粘连包裹，使残余胆囊颈部组织质韧坚实，故已不具备“小胆囊”形成的组织基础。
要避免术后残余胆囊的发生，必须熟知胆囊三角解剖情况， 尤其注意胆囊管与肝总管汇合变异情况，如有条件可行术中胆道造影，以明确胆囊管汇合情况。术中尽可能显露胆囊管，迫不得已情况下于胆囊颈部切除胆囊，但残余胆囊颈部黏膜要充分灭活，以去除胆囊炎发生环境。另缝合残端时尽可能消除残腔，有利于增加残端的抗张力强度，减少“小胆囊”发生的可能性。
3.3 腹腔镜胆囊大部切除术的评价 腹腔镜胆囊大部切除术是对完整切除胆囊有困难而采用的一种变通方法，该术式虽然未彻底切除胆囊，残留较长的胆囊管甚至部分胆囊壶腹，但去除了病灶、结石及坏疽组织，不仅消除了症状，而且避免了严重并发症的发生。但该术式不可能达到规范胆囊切除术的效果，术后有可能出现胆漏、“小胆囊”，甚至残余胆囊癌变等并发症，另外残留的胆囊黏膜，不一定能全部完全破坏，可继续分泌黏液致肝下积液感染。故选择该术式要严格掌握适应证，不要为减少胆道损伤的发生率，更不要为避免中转开腹而任意实施胆囊大部切除术。
【参考文献】
1 巴明臣，毛静熙，陈训如，等. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策. 中华普通外科杂志，2004，19(2):77-78.
2 巴明臣，陈训如.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的鉴别诊断.中华消化内镜杂志，2003，20（6）：423.
3 胡智明，邹寿椿，赵大建，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因及对策.肝胆胰外科杂志，2005，17（4）：320-321.
4 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社，2000，705.
作者单位：1 116024 辽宁大连，大连医科大学附属第一医院
2 辽宁庄河，庄河市中医医院
(编辑：悦 铭)