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【摘要】 目的 探讨硬膜外注入氯胺酮对穿破硬膜引起头痛的预防作用。 方法 术中经硬膜外管注入氯胺酮0.2～0.5mg／kg，术后患者去枕平卧休息3天，随访5天。观察病人是否出现神志变化，是否头痛及头痛的VAS评分。 结果 24例患者术后5天内均无神志变化，22例病人术后无头痛，2例出现头痛，VAS分别为2.0、3.0。结论 小剂量氯胺酮可降低硬膜外阻滞穿破硬膜引起的头痛的发生率及降低头痛程度。
【关键词】 氯胺酮；硬膜外阻滞；头痛
硬膜外穿刺、置管时容易穿破硬膜形成脑脊液瘘而导致头痛。氯胺酮可升高颅内压、脑脊液压和眼压，颅内压升高与脑血流增多有关，个别患者脑脊液压可高达60～80cmH2O［1］。本文探讨硬膜外应用小剂量氯胺酮对穿破硬膜后头痛的预防作用。
1 资料与方法
随机选择硬膜外穿刺时穿破硬膜的病例24例，年龄22～68岁，男10例，女14例，ASA I～II。24例病人中，穿破硬膜后改间隙置入导管备用，改为气管插管静吸复合麻醉的4例；6例穿破后在上一间隙置管备用后改为脊麻；其他病例改间隙继续行硬膜外麻醉。术中经硬外管注入氯胺酮0.2～0.5mg／kg（视病人体质而定），观察患者神志变化。术后嘱患者去枕平卧3天，建议主管医师增加患者每日输入液体量至2500～3000ml（视患者情况而定），但不向患者说明可能会出现头痛。术后5天随访，询问并记录患者有无头痛及头痛的VAS评分。
2 结果
全组24例穿破硬膜的患者经硬膜外注入氯胺酮后，术中、术后均无神志变化，未出现精神症状。其中22例病人术后随访5天均无头痛发生，2例剖宫产病人术后第1天出现轻度头痛，VAS为2.0和3.0，均为轻度头痛，能够忍受，第3天头痛消失，头痛发生率为8.03%（低于资料显示的30%～76.5%）。说明小剂量氯胺酮注入硬膜外腔可有效防止头痛的发生率和降低头痛的程度。
3 讨论
硬膜穿破是硬膜外阻滞常见的意外和并发症，与操作和病人等因素有关，其中老年人穿破率比年轻人高2倍。据报道：其发生率高达1％，硬膜穿破除了会引起阻滞平面过高及全脊麻外，最常见的还是头痛，由于穿刺孔较大，穿破后头痛的发生率较高。头痛多在穿刺后6～72h出现，最有效的治疗方法是硬膜外腔注入自体血，治疗越早效果越好，有效率可达90%以上 ［2］ 。穿破硬膜后引起的头痛与脊麻后头痛原因一样，均为脑脊液的漏出导致的低颅压性头痛，而穿刺孔约需2周才能愈合。
氯胺酮可升高颅内压、脑脊液压和眼压。可经静脉、肌肉、口服、鼻腔、直肠及硬膜外和鞘内等多种途径给药。可应用于椎管内镇痛治疗，用量多为10～30mg。氯胺酮的防腐剂有用三氯叔丁醇的，禁忌蛛网膜下腔注射，硬膜外腔注射也要慎重，因有可能误入蛛网膜下腔。以苄索氯铵为防腐剂的则可用于椎管内及鞘内注射［2］。
本文利用氯胺酮升高颅内压和脑脊液压的作用，防止穿破硬膜后脑脊液漏出导致的低颅压，从而减少了头痛的发生率和减轻了头痛的程度，且方法简单易行。
【参考文献】
1 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学，第二版．北京：人民卫生出版社，1996，286．
2 庄心良．现代麻醉学（上、下册），第三版．北京：人民卫生出版社，2005，480-481，1104．
作者单位： 301800 天津，天津市宝坻区中医医院麻醉科
(编辑：张 彦)