硬脊膜穿破病人的硬膜外阻滞麻醉处理

    【摘要】 目的  探讨硬脊膜穿破病人硬膜外阻滞麻醉的方法及可行性，防治硬脊膜穿破后头痛。 方法 随机选择15例硬脊膜穿破病人行硬膜外阻滞麻醉，术中根据麻醉平面选用2%利多卡因或以0.75%布比卡因为稀释液将2%利多卡因稀释至所需浓度，小量分次给药。于手术结束前行硬膜外腔生理盐水注射。 结果  15例病人均在硬膜外阻滞麻醉下完成手术，术中麻醉药量低于常规用药量，麻醉效果满意，未发生硬脊膜穿破后头痛。 结论 对硬脊膜穿破病人可实行硬膜外阻滞麻醉，术后硬膜外腔注射生理盐水可以很好地预防硬脊膜穿破后头痛。
      
　　关键词  椎管内麻醉 硬膜外腔 硬脊膜
     
　　为了探讨硬脊膜穿破病人硬膜外阻滞麻醉的可行性及有效方法，确保麻醉安全顺利，防治硬脊膜穿破后头痛，促进病人康复。1999年以来，我院为15例发生硬脊膜穿破病人行硬膜外阻滞麻醉，同时采取措施防治硬脊膜穿破后头痛，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组共有15例硬膜外阻滞麻醉病人发生硬脊膜穿破现象。其中男9例，女6例，年龄39～82岁，平均年龄69岁。65岁以上老年人10例，合并有心、脑、肾及呼吸系统疾病者6例，糖尿病5例。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。其中乳腺癌根治手术2例，肾切除手术3例，前列腺摘除手术4例，胆道手术2例，下肢手术2例，会阴部手术1例，阑尾切除手术1例。
   
　　15例硬脊膜穿破病人，10例为穿刺时发现，3例为置管时发现，2例为置管后硬膜外腔注药前回抽注射器时发现。

　　1.2 麻醉处理 6例在原位退针至硬膜外腔置管，9例更换椎间隙再行硬膜外腔穿刺置管，置管入硬膜外腔后均在硬膜外阻滞麻醉下完成手术。术中根据手术所需阻滞范围调整硬膜外麻醉用药量，8例T 10 以下低位硬膜外阻滞麻醉病人采用2%利多卡因;5例T 10 ～T 4 中位硬膜外，2例T 4 以上高位硬膜外，用药为以0.75%布比卡因为稀释液将2%利多卡因稀释到所需浓度。试验剂量为3ml，10min后观察麻醉平面扩散情况，无脊麻征象且扩散范围小于4个节段追加首次用药量6ml，扩散范围大于4个节段则追加首次用药量3～4ml，间隔5～10min观察效果，视情况变化分次给药至效果完善。首次用药量大于5ml者术中追加用药量为首次用药量的三分之二，首次用药量小于4ml者术中追加用药量与首次用量相等，分两次给药，间隔时间为5～10min。术中常规监测生命体征及脉搏氧饱和度（SpO 2 ），严密观察麻醉阻滞范围及程度。并记录达到麻醉满意时的硬膜外阻滞用药量。
  
　　1.3 术后处理措施 （1）手术结束后于拔除硬膜外导管前向硬膜外腔注射生理盐水15ml。（2）术后按腰麻术后护理常规，嘱病人去枕平卧6～12h，之后继续卧床休息，首次坐起时间宜大于术后24h。（3）术后3天经静脉补液量不少于2500ml/天。
    
　　2 结果
    
　　15例病人均在硬膜外阻滞麻醉下完成手术，麻醉效果满意。所有病人达到麻醉满意用药量均少于10ml，最小用药量为6ml，平均用药量为（8.38±0.42）ml。15例病人术后均无硬脊膜穿破后头痛。
    
　　3 讨论
    
　　临床麻醉中，常因技术熟练程度、穿刺器具、病人椎体结构异常等多种原因，发生硬膜外阻滞麻醉病人硬脊膜穿破现象。目前国内穿破率在0.27%～0.6%之间。何振洲等报道 ［1］ ，五年中发生率为0.43%。硬脊膜穿破后常改换其他麻醉方法 ［2］ ，尤其是中、高位硬脊膜穿破病人常因此改用全身麻醉，本组15例病人中有8例为低位硬脊膜穿破，5例为中位硬脊膜穿破，2例为高位硬脊膜穿破。发生硬脊膜穿破后经原位退针或更换椎间隙重新穿刺置管均完成硬膜外阻滞麻醉，麻醉过程安全顺利，麻醉效果满意。
   
　　硬脊膜穿破病人的硬膜外阻滞麻醉，由于注药过程中随着硬膜外腔药量和药液压力的增加，所注药液易渗入蛛网膜下腔，因此，应根据手术所需阻滞范围调整所用药物比重、浓度、药量及给药速度，应避免轻比重药液的使用，一次给药量宜小，以减量用药、分次用药为原则，避免产生异常广泛的阻滞。同时密切观察阻滞范围和生命体征变化情况。本组15例病人试验量均用3ml，达到麻醉满意时，局麻药最小用量为6ml，平均用量（8.38±0.42）ml，明显低于常规用药量，这可能与部分局麻药渗入蛛网膜下腔有关。
   
　　硬脊膜穿破病人术后常并发头痛 ［1］ 。文献报告 ［3］ 硬脊膜穿破后头痛发生率约为30%～76.5%，穿刺针口径与头痛发生率明显相关。引发硬脊膜穿破后头痛的真正原因为硬膜外穿刺针较粗，穿破硬脊膜所造成的破孔大，导致脑脊液外漏使颅内压下降所致。单纯延长术后去枕平卧时间，充分卧床休息及术后经静脉补足液体，往往不足以防治硬脊膜穿破后头痛。硬膜外腔注射生理盐水10～15ml或自家血3～5ml，或低分子右旋糖酐20～30ml可预防硬脊膜穿破后头痛 ［4］ 。文献报道 ［5］ ，硬膜外腔注射生理盐水可使头痛发生率降至25%～30%。本组病例除实施上述一般治疗措施外，还采用了于术毕拔除硬膜外导管前予硬膜外腔注射生理盐水15ml，以防治硬脊膜穿破后头痛，方便易行，结果15例病人均无头痛发生。
   
　　本组病例表明，对于硬脊膜穿破病人仍可实施安全有效的硬膜外麻醉，且通过硬膜外腔注射生理盐水可以很好地防治硬脊膜穿破后头痛。
    
　　参考文献
    
　　1 何振洲，王珊娟，杭燕南.硬膜外腔穿刺并发硬膜穿破的处理. 临床麻醉学杂志，2000，16:419.
   
　　2 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社，2002，934-957.
   
　　3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第三版.北京:人民卫生出版社，2003，1077-1104.
   
　　4 安刚，薛富善.现代麻醉学技术.北京:科学技术文献出版社，1999，274-295.
   
　　5 Crawford JS.Headache after Lumbar puncture.Lancet，1981，22:418.

　　作者单位:417500湖南省冷水江市人民医院