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类风湿性关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、全身性、炎性疾病。以对称性、进行性和破坏性关节病变为主要特征，最终出现关节畸形，导致不同程度残废（约1/3会发展为残疾）的自身免疫性疾病。为世界公认的临床常见的难治病证，迄今尚无特效疗法。笔者采用自拟养血通络汤和西药甲氨蝶呤治疗RA患者３２例，临床取得良好的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为本院门诊或住院病人。４８例病人随机分为两组：治疗组32例，男1０例，女2２例；门诊病人2０例，住院病人1２例；年龄23～60岁，平均年龄(45.5±11.6)岁；病程2～30年，平均病程(7.2±6.8)年。对照组16例，男７例，女９例；门诊病人10例，住院病人6例；年龄19～60岁，平均年龄(44.6±13.7)岁；病程1年8个月～29年，平均病程(6.6±6.2)年。两组患者性别、年龄、病程经统计学处理，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 根据美国RA诊断标准［1］具备以下各项中4项者即可诊断：(1)3个或3个以上关节肿胀至少6周；(2)关节炎症呈对称性；(3)每日晨僵持续1h以上，时间超过6周；(4)腕、掌指关节、近端指间关节肿胀超过6周；(5)手X线检查符合类风湿关节炎改变；(6)血清类风湿因子阳性；滴定度>1：32；(7)皮下结节。
1.2.2 中医诊断标准 依据郑筱茰主编的《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床指导原则》中有关标准［2］。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 甲氨蝶呤（MTX）７.５～１０ｍｇ，口服，每周１次；同时服用养血通络汤。该方药物组成：黄芪３０ｇ，当归15g，白芍20g，川芎20g，桂枝10g，细辛3g，通草6g，桃仁10g，红花10g，甘草6g。加减：偏血虚者加熟地；偏气虚者加党参；上肢痛甚者加姜黄、桑枝；下肢痛甚者加牛膝、安痛藤；肩背疼痛者加羌活、独活；全身关节均痛者加威灵仙、虎杖；寒盛冷痛者加川乌；刺痛难忍者加乳香、没药；关节畸形加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。每日1剂，分2次服。由本院制剂室煎制。治疗期间停用其他各种抗风湿类药物，已用激素者视病情按激素减量原则逐渐减量至维持量。
１.3.2 对照组 单纯以西药治疗，甲氨蝶呤（MTX）７.５～１０ｍｇ，口服，每周１次。
两组均以30天为1个疗程，３个疗程后评定疗效。
1.4 观察指标及方法
1.4.1 主要症状、体征指标 （1）关节疼痛度（0级，无痛；1级，轻度痛，可耐受，不影响睡眠；2级，中度痛，常影响睡眠；3级，重度痛，日夜持续难忍。四级分别计0、1、2、3分）；（2）晨僵时间；（3）关节疼痛数；（4）关节肿胀度；（5）关节肿胀数；（6）关节压痛度；（7）关节功能分级；（8）双手握力；（9）20米步行时间。后（2）～（9）共8项指标按张进玉方法进行计分（不换算成百分率）［3］。
1.4.2 实验室指标 血沉（ESR）、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子（RF）、免疫学指标补体C3、IgA、IgG、IgM。以上指标均由本院检验科测定完成。
1.5 疗效评定标准 依据郑筱茰主编的《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床指导原则》中有关标准［2］。显效：主要症状、体征整体改善率≥75％；血沉及C反应蛋白及其他实验室指标正常或明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率≥50％；血沉及C反应蛋白及其他实验室指标有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30％；血沉及C反应蛋白及其他实验室指标有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率<30％；血沉及C反应蛋白及其他实验室指标无改善。附：主要症状、体征是指关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间（min）、双手平均握力（mmHg）。整体改善率是指以上百分率即［（治疗前值－治疗后值）/治疗前值×100％］相加后求其平均值。
1.6 统计学方法 以上数据均采用SPSS10.0统计软件进行统计处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 两组疗效的比较 治疗组总有效率为87.5％，显效为25％，进步为43.75％，有效为18.75％；对照组总有效率为81.2％，显效为12.5％，进步为37.5％，有效为18.75％。经χ2检验，两组疗效差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后症状、体征改善情况比较 两组患者治疗后症状、体征较治疗前均有显著性改善（P<0.01）。而治疗组对疼痛度、关节压痛度和关节功能分数改善较对照组明显（P<0.05）。见表2。表1 两组疗效的比较注：经χ2检验，P>0.05两组疗效差异无显著性表2 两组治疗前后症状、体征改善情况比较注：与本组治疗前比较，※P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05
2.3 两组治疗前后实验室指标的比较 治疗组治疗后ESR、CRP、RF、IgG、IgA、IgM及补体C3均较治疗前有明显改变（P<0.01），对照组治疗后ESR、CRP、RF均较治疗前有明显改善（P<0.01），但IgG、IgA、IgM及补体C3较治疗前无明显改变（P>0.05）。见表3。表3 两组治疗前后实验室指标的比较注：与本组治疗前比较，※P<0.01;对照组治疗前后比较，▲P>0.05
3 讨论
类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身免疫系统疾病，属中医“痹病”中之“顽痹”、“尩痹”、“历节”范畴。究其发病［4］，可概括为“正虚”、“邪侵”、“痰浊瘀血”三个方面。正虚，则主要体现为营卫不和，气血亏虚，脏腑虚弱，阴阳失调；邪侵，是痹病发生的重要外因，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又曰：“不与风寒湿气合，故不为痹”，正虚邪侵，正邪交争，则会形成正虚邪实的病理状态。阴阳气血不足，筋脉骨节失养，则见肢体关节酸软无力，面色萎黄，身体消瘦，四肢不温等“不荣”之症；寒湿入侵，阻滞经脉，气血闭阻，运行不畅，瘀血阻络，故又见肢节疼痛、肿胀，甚至畸形等“不通”之症。而RA患者病程长者，多耗伤气血，加之来中医院就诊者，多是久服西药（多为停停服服，不规则服药）未见效者，更是虚实夹杂，病情复杂者。验之临床上多以正虚邪恋，血虚寒凝者多见。养血通痹汤正为此症而设。此方乃《伤寒论》当归四逆汤加味而成。当归四逆汤之功效，周杨俊谓：“全以养血通脉起见”，成无己谓：“此汤复阳生阴”。该方养血通脉，温阳（经）散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物补血之意，体现了中医“治风先治血，血行风自灭”之旨；加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；加桃仁、红花又有桃红四物汤活血化瘀通络之功，以收“通则不痛”之效。一方寓四方之效用，集养血益气，温阳散寒，化瘀通络于一炉，攻补兼施，邪正兼顾，再根据不同疼痛部位而加入不同引经药，使药力直达病所，以取捷效。
西医学认为类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，其治疗原则当是调节免疫为主。因为相当一部分类风湿性关节炎患者病程进展很快，如不及时诊治，可在1～2年内发生骨关节侵蚀，关节功能受损，造成不可逆的破坏，故必须早期使用能防治病情发展的免疫调节剂，以减轻骨质破坏，阻止病情的进一步进展，使异常的免疫反应调节到正常水平，使病情处于一种稳定状态。甲氨蝶呤是目前治疗ＲＡ的首选药，是慢作用药，可延缓病情发展。它可抑制二氢叶酸还原酶，阻止尿嘧啶转变成胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞ＤＮＡ合成，起到免疫抑制作用。 因此，临床诊治ＲＡ将中医辨证论治与西医早期使用病情改善药即慢作用药结合起来，既可提高疗效，降低致残率，提高生活质量，又能减少或降低西药的副作用。本研究不但证实了采用养血通痹汤合甲氨蝶呤对于RA患者症状、体征及RA的特异性指标ESR、CRP、RF有明显改善作用，还发现采用养血通痹汤合甲氨蝶呤治疗RA患者时，患者体内IgG、IgA、IgM较治疗前明显下降，而补体C3则升高，说明本治法可在一定程度上调节体内免疫功能。统计表明，中西医结合治疗组疗效优于单纯西药组，且治疗组无西药组出现的胃痛、胃胀，全身乏力，身体消瘦等体质下降等副作用。
【参考文献】
1 Amett FC， Edworthy S， Block DA， et al. The 1987 revised ARA criteria for rheumatoid.Arthritis Rheum， 1987，30:17.
2 郑筱茰.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国中医药科技出版社，2002，115-119.
3 张进玉.类风湿性关节炎，第二版.北京：人民卫生出版社，1998，545.
4 旷惠桃.风湿病的分类与病因病机研究.湖南中医杂志，2002，2：1.
作者单位：410007 湖南长沙，湖南中医学院第一附属医院
(编辑：李 木)