点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠较传统开腹手术的优越性。方法 在腹腔镜下根据妊娠的部位及患者的生育要求决定手术方式。结果 异位妊娠125例中121例手术均获成功，成功率为96.8%。结论 腹腔镜手术治疗异位妊娠比传统的开腹术更微创，治疗效果好，具有临床应用价值。
【关键词】 腹腔镜手术；异位妊娠；开腹手术
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，近年来其发病率逐年上升，且发病年龄趋向年轻化［1］，需要及时诊断和积极治疗。腹腔镜技术因其损伤小、恢复快、无明显瘢痕等优点，而被临床广泛的应用，腹腔镜治疗异位妊娠几乎完全替代了传统的开腹手术［2］。笔者应用腹腔镜治疗异位妊娠125例取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2004年1月～2006年12月笔者在湛江市第二人民医院进修期间应用腹腔镜治疗异位妊娠患者共125例，其中输卵管妊娠121例（破裂型18例，流产性53例，未破裂50例），卵巢妊娠3例，腹腔妊娠1例。年龄18～46岁，平均28.2岁。双合诊附件区可触及包块或增厚感96例，附件区压痛110例。87例后穹隆穿刺抽出不凝血，血或尿HCG均为阳性，B超检查见子宫正常大小或稍增大，宫腔内空虚，宫外有大小不等的不规则包块，部分子宫直肠窝有液性暗区，1例见子宫一侧角部膨大。38例患者有一次或二次手术史，35例患者因内出血而休克。
1.2 方法
1.2.1 设备仪器 仪器采用奥林巴斯公司生产的电视摄影监视系统、30°腹腔镜以及相应的各种手术器械和设备，所有患者均采用全麻。
1.2.2 手术类型 麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取脐孔正中纵形切口穿刺置入10mm Trocar， 腹腔内压力保持在11～13mmHg，置30°腹腔镜，分别在左右下腹麦氏点置入10mm、5mm Trocar。首先探查盆腔、盆腔脏器及各脏器的关系。有腹腔内积血的首先吸净积血，清除凝血块充分暴露术野。根据妊娠的部位类型，以及患者生育愿望决定手术方式。（1）输卵管切除术57例适用于不需保留生育功能、输卵管破口较大出血多、或因陈旧型宫外孕组织坏死且广泛粘连者，用单极电凝从输卵管伞端开始沿输卵管系膜电凝切断输卵管至根部，电凝切断输卵管根部，将切除的输卵管和妊娠物装入垃圾袋中，从左腹操作孔取出。（2）输卵管切开取胎术64例适用于未育，要求保留生育功能，输卵管间质部或壶腹部妊娠未破裂、流产型或破裂型破口较小出血少的患者。先在输卵管系膜注射稀释的垂体后叶素6U或缩宫素20U，在输卵管妊娠部位管壁最薄弱处沿输卵管纵轴电凝切开输卵管壁1～1.5cm，如输卵管已破裂，从破口处向两端延长切口约3cm，吸出或钳取管腔内妊娠产物及血块后，对输卵管切缘出血者电凝止血，并用生理盐水冲洗切口及输卵管管腔，切口不缝合。对于妊娠部位活动性出血者用无创钳钳夹切口两侧输卵管最长10min止血，尽量不用电凝止血。术毕用生物蛋白胶喷洒创面，置腹腔引流管。（3）3例卵巢妊娠行卵巢部分切除术。（4）1例腹腔妊娠行妊娠部位及部分大网膜切除术。
121例手术在腹腔镜下完成，4例输卵管妊娠开窗取胎术因术中出血多而中转开腹完成手术。所有手术关腹前用生理盐水冲洗盆腹腔，变换体位，吸净盆腹腔积血，同时探查腹腔脏器。所有标本均送病理检查。
1.2.3 术后并发症的观察 （1）气腹并发症: 主要包括充气并发症以及CO2 吸收引起腹膜局部或全身酸碱平衡失调。充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。（2）术后出血:术后24～48h易发生手术后出血，特别是输卵管切开取胎术，要严密监测生命体征、腹腔引流情况。（3）内脏损伤:主要为肠管及大网膜损伤，注意有无腹痛伴反跳痛、腹胀及膈下游离气体等情况。
2 结果
术中出血量均30～500ml，手术时间35～55min，平均（42.5±5.6）min，术后24～48h排气，6～12h下地，术后住院时间为3～7天，平均（4.5±1.1）天。所有病例均经病理证实。
4例输卵管妊娠开窗取胎术因术中出血多（300～500ml）而中转开腹完成手术。持续性异位妊娠5例，3例术后应用氨甲蝶呤（MTX），2例因腹腔引流较多（500ml和800ml）二次行腹腔镜下患侧输卵管切除术治愈。皮下气肿4例，1周后自行消失。无脏器损伤发生。
3 讨论
目前腹腔镜治疗异位妊娠已成为常规手术方式［3］。本组资料中125例异位妊娠行腹腔镜手术治疗，121例在腹腔镜下完成，成功率为96.8%。腹腔镜手术后，患者下床活动时间早，肛门排气快，吸收热少而低，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，明显提高了患者的生活质量，易被患者接受。
腹腔镜手术是一个新的外科领域，它在手术的设计及手术的操作上有别于传统的开腹手术，手术首先要求术者有扎实的开腹手术技巧，同时尚须腹腔镜手术的功底；其次要求有熟练的器械操作水平以及术者的协调配合。镜下操作定位要准确可靠，减少手术时间。单极电凝对临近组织损伤较大，故分离粘连时应慎用。
术中可根据患者的生育要求及妊娠部位决定行具体手术方式，如输卵管局部增粗直径<5cm，输卵管内有积血形成或胚胎组织机化，局部切开取胚出血较少且易成功。妊娠部位对手术的难易有很大的影响，如峡部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保留性手术不易成功，故以选择壶腹部、伞部手术为宜。输卵管切开取胎术术后置腹腔引流管非常重要，可以观察腹腔内出血情况。本组输卵管切开取胎术64例，发生持续性异位妊娠5例，2例通过观察腹腔引流情况及时行二次腹腔镜手术处理。
随着腹腔镜手术技术的进步及设备的改进， 腹腔镜手术操作技巧的逐渐熟练以及腹腔镜手术者经验的积累和抢救技术的完善，异位妊娠休克的患者不再是腹腔镜手术的禁忌证［4］。有经验的腹腔镜医生，在良好的输血、输液抗休克支持治疗下，及先进的心电监护措施和合适的麻醉，异位妊娠即使有内出血，血液动力学已经有所改变，仍可以选择腹腔镜手术［5］。本文35例休克的患者（腹腔内出血800～2600ml），腹腔镜手术均获成功。所以要求术者要具备熟练的腹腔镜操作技术，在有效抗休克治疗的同时行腹腔镜手术治疗，术中做好严密的监测，手术的关键是迅速有效吸出大部分游离血液，暴露出血部位，迅速止血，这样可以达到开腹手术的效果。
【参考文献】
1 顾灵皎.临床妇产科学. 北京：人民卫生出版社， 2001， 102.
2 Tulandi T， Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol， 1999， 42: 31.
3 甘飞儿， 方淑英. 腹腔镜手术在异位妊娠中的应用. 中华医学丛刊， 2004， 4 （8） : 521.
4 佐满珍，陶静，赵学英，等. 腹腔镜治疗异位妊娠合并失血性休克的临床探讨. 中国微创外科杂志， 2003， 3（6）:505-506.
5 李志刚， 冷金花， 郎景和，等. 腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察. 中华妇产科杂志， 2002， 37（11）:654.
作者单位： 1 524008 广东湛江，湛江市港湾医院
2 524011 广东湛江，湛江市第二人民医院
（编辑：李 木）