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【摘要】 目的 提高肱骨髁上骨折手法整复和外固定治愈率，降低并发症。方法 自1996年3月～2004年3月采用“拔伸牵引旋转捺正前顶后拉屈肘”方法整复石膏外固定或经皮克氏针内固定对156例肱骨髁上骨折患者进行了治疗。结果 随访时间6个月～3年，平均1.5年，优101例，对位良好，伸屈功能正常，无肘内翻；良45例，对位1/2以上，伸屈范围较正常小于30°内；差10例，伸屈范围较正常小于30°以上或肘内翻15°以上，发生率3.7%，优良率达93.6%。结论 该手法整复和外固定的治疗方法安全可靠，疗效好且并发症发生率少。
【关键词】 肱骨髁上骨折；手法；骨科；固定；肘内翻
肱骨髁上骨折是儿童、青少年常见骨折，占肘部骨折的50%～65.40%，多数均可手法复位加石膏外固定或经皮克氏针内固定治疗。现将1996年3月～2004年3月我院采用保守治疗即手法整复及石膏托加两侧条外固定治疗并有随访结果的156例肱骨髁上骨折资料整理并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组156例，男89例，女67例。年龄2～14岁。骨折类型：全部为伸直型，其中尺偏型88例，桡偏型68例。骨折移位按陈博昌提出Gartland改进分类标准［1］，156例均属Ⅲ型。均无血管、神经合并伤。受伤至就诊时间：最短1h，最长7天，所有病例均有3个月以上随访。
1.2 治疗方法
1.2.1 拔伸牵引患者仰卧于床上，根据情况采用臂丛麻醉或不麻醉，两助手分别握前臂及骨折近端的上臂，行拔伸牵引，以牵开重叠为度，约3～5min.
1.2.2旋转捺正如果有旋转应首先纠正旋转移位，术者双手握住远端骨折区，协助远端助手使前臂旋前（或旋后），然后术者一手掌大鱼际肌靠骨折近端，另一手掌大鱼际肌靠骨折远端，用“捺正手法”［2］矫正侧方移位。
1.2.3 前顶后拉屈肘纠正上述移位后，术者蹲下，以两拇指从肘后推远端向前，其他手指环抱骨折近端前方向后按压，同时告诉远端助手在拔抻基础上徐徐屈肘常可感到骨折复位骨擦音，肘关节屈曲呈超过90°位（邻肢夹角法）。如尺偏型，将前臂向桡侧外展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插。上述手法常可一次完成复位。
1.2.4固定方法
1.2.4.1 石膏外固定手法复位后，采用长臂石膏托及肘关节两侧石膏条固定上臂肘关节，前臂于屈肘90°位，尺偏型前臂旋前位固定，桡偏型旋后固定。如肿胀严重，则不必强求90°位，以防止肱动脉受压造成前臂缺血性肌挛缩。复位、固定完成后常规检查桡动脉搏动及正中、尺、桡神经支配的手部运动、感觉。拍片复查复位情况。
1.2.4.2 经皮克氏针固定采用臂丛或氯胺酮麻醉患儿仰卧位，骨折复位后，助手扶持患肢于屈肘、前臂旋前、肩外展外旋位，此体位骨折最稳定。术者摸清楚内伤髁位置，并注意尺神经有否前移。幼童屈肘时尺神经容易向前滑脱，且多为双侧性，因此术前应先检查健侧，若有滑脱情况则在患侧作小切口，钝性分离皮下，小心解剖并前开尺神经，在内上髁偏前进针，与肱骨纵轴成35°～40°角，向后10°钻入直径1.5～2mm克氏针，接近对侧皮质时将远折段外翻20°然后穿过皮质，有突破感即停止，进针过程应在C形臂X线机配合下进行。外侧针在外上髁近缘偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心进针，紧贴肱骨外脊向内上方推进，使之在近骨折段与内侧针交叉后穿过内侧皮质。检查内固定是否稳定，肘屈伸范围和携带角大小，并拍正侧位片与健侧对比。克氏针尾留在皮外，弯曲90°后剪短，敷料包裹后长臂后托固定于屈肘70°～80°前臂轻度旋前位。检查肘关节被动活动正常，透视下见无肘内、外翻畸形，置前臂旋前位石膏托固定3～4周，去除石膏托后开始主动功能锻炼。待骨折端有骨痂连接后拔除克氏针［3］。
1.2.5 功能锻炼早期以握拳、屈伸腕关节及肌肉静止性收缩活动为主。外固定解除后，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗。
2治疗结果
本组156例均得到随访，随访时间6个月～3年，平均1.5年，参考李相民等评判标准［4］，优101例，对位良好，伸屈功能正常，无肘内翻；良45例，对位1/2以上，伸屈范围较正常小于30°内；差10例，伸屈范围较正常小于30°以上或肘内翻15°以上，发生率3.7%。本组优良率93.6%。无一例需手术矫治。无缺血性挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎发生。
3 讨论
3.1 发病机理儿童肱骨髁上骨折均由间接暴力引起。系肘关节在伸直或半屈曲位时跌倒手掌着地，患者躯干的重力扑击地面，地面又以等量的反作用力经手掌、前臂传导到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同时有侧方来的暴力而使骨折尺偏或桡偏或旋转移位。
3.2 复位原则肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应仔细阅读X线片，充分判明骨折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再在牵引下矫正前后移位，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位一次成功。肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多，因此，复位前仔细检查患肢桡动脉搏动，甲床板红等血供指标以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。这是手术探查、开放复位的重要措施。本组病例无血管、神经损伤。但从另一方面讲，由于骨折端与血管、神经密切的毗邻关系，手法整复过程中可能损伤上述血管、神经。所以复位后，应再检查血管、神经。
3.3 固定原则肘内翻是肱骨髁上骨折最易发生的并发症，我们认为造成肘内翻的主要原因是远端尺偏和旋转移位，断端骨骺刺激，生长不平衡所致。因此对肱骨髁上骨折的固定位置，我们根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢，则可减轻肘内翻的发生。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜遭到破坏而外侧骨膜完整，应将前臂固定在旋后位，使外侧骨膜拉紧，内侧骨折端靠拢。肘关节深屈时后侧肱三头肌拉紧，对骨折端产生挤压力，直接约束了骨折端向后移位，有利于骨折端的稳定。本组120例均按以上原则固定，石膏托屈肘100°位固定，2周后，取硬纸板固定于屈肘60°～70°位，既保证了骨折的稳定性，又避免长期固定带来关节强直之后患。整复完成后，72h内局部组织处于逐渐加重的反应水肿期。我们采用长臂石膏托加肘关节两侧石膏条的方法固定肱骨髁上骨折，这样肘前后为相对松软，退让性较好，大大降低了压迫肱动脉的可能性。也大大降低了前臂缺血性肌挛缩的发生。同时石膏固定还有：（1）容易管理；（2）易控制旋前、旋后位；（3）能同时制动肘、腕关节。值得注意的一点是，严重移位肱骨髁上骨折闭合复位外固定难以有效维持复位，如肘前组织肿胀严重，我们应用经皮克氏针固定方法固定，能有效维持复位，且简单易行，能防止肘过屈造成肱动脉受压，临床应用表明，该手法固定肱骨髁上骨折牢固、简便、可靠。我们采用该方法后，尚无一例发生整复后肱动脉受压。复位后定期复查，以便观察血管、神经受压后可能出现的症状，及时处理。
3.4 功能锻炼 肱骨髁上骨折复位后为防止重新错位和肘内翻，往往过多地强调良好的外固定和患肢制动，而忽视相应的功能锻炼，结果使肘关节长期处于一个体位，致使关节内粘连，肌肉萎缩，关节僵硬，导致患肢功能障碍。我们认为儿童处于生长期，气血旺盛，伤后2周，肿胀已退，骨折端大多有骨痂生成，骨折端相对稳定，这时将肘关节伸至60°～70°位固定。伤后3周拆除外固定，同时指导患儿循序渐进进行肘关节功能锻炼，有效地防止关节内粘连、肌肉挛缩和关节僵硬，有利于肘关节功能的恢复。
【参考文献】
1 陈博昌.儿童肱骨髁上骨折35例手术体会.中国矫形外科杂志，1995，2（3）：225-256.
2 赵晓山，赵忠春，万瑞兰．小儿移位肱骨髁上骨折的治疗．中华骨科杂志，1986，6（3）：115．
3 王亦璁，王承武，王树寰，等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社.
4 李相民，洛长河，张兴志，等.手术治疗肱骨髁上骨折25例体会.骨与关节损伤杂志，1991，6（4）：228-230.
作者单位：1 266200 山东即墨，即墨市中医院
2 山东即墨，即墨市人民医院
（编辑：海 涛）