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【摘要】 目的 观察骶旁神经阻滞在下肢骨科手术应用的效果。方法 40例拟行单侧下肢骨科手术患者， ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～79岁，随机分成两组，每组各20例。A组采用骶旁入路坐骨神经阻滞，单次注入0.4％罗哌卡因20～25ml。B组采用经典后路坐骨神经阻滞，胫神经和腓总神经分别注入0.4％罗哌卡因10～12.5ml。记录完成操作及总的阻滞时间，感觉和运动阻滞的起效时间，阻滞的成功率及阻滞后的并发症和不良反应等情况。结果 完成操作的时间，A组明显快于B组（P<0.01）。B组的感觉和运动阻滞的起效时间均快于A组（P<0.05）。而两组阻滞的成功率无统计学差异（P>0.05）。总的阻滞时间两组无统计学差异（P>0.05）。术后没有出现神经阻滞的并发症及不良反应。结论 骶旁入路坐骨神经阻滞具有定位简单，操作时间短，阻滞成功率高及术后并发症少等特点，是下肢手术一种比较理想的麻醉方法。
【关键词】 神经刺激器；坐骨神经阻滞；骶丛；罗哌卡因
【关键词】 神经刺激器；坐骨神经阻滞；骶丛；罗哌卡因
骶旁坐骨神经阻滞最早被Mansour［1］所报道，他认为这种骶旁阻滞技术可以阻滞全部的骶神经。而也有作者把这种骶旁入路认为是单侧的骶神经丛阻滞［2，3］。本研究通过下肢骨科手术应用骶旁神经阻滞观察其临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例拟行单侧下肢骨科手术患者，术前无神经阻滞的禁忌证（如神经系统疾病、穿刺部位感染、凝血功能障碍等）。ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～79岁，随机分成两组，每组各20例。A组采用骶旁入路坐骨神经阻滞，B组采用经典后路坐骨神经阻滞，所有患者均根据手术需要辅助以股神经阻滞或腰丛神经阻滞。
患者入室后监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度。开放静脉通道，复方氯化钠输注，静脉慢注咪唑安定1～2mg和（或）芬太尼0.05～0.1mg，使患者适当镇静。
A组采用Mansour所描述的后路骶骨旁入路［1］。患者侧卧位，患侧在上，髋关节和膝关节屈曲，从髂后上棘到坐骨结节作一连线，在此连线上距髂后上棘6cm处为穿刺点，采用100mm穿刺针（Stimuplex； B.Braun公司，德国）连接神经刺激器（Stimuplex HNS 11， B Braun公司，德国），通过此穿刺点垂直进入后沿矢状面前行，如遇到骨质后，针稍稍退出，针尖轻微朝向尾侧方向重新进入。神经刺激器起始电流强度1.0mA（频率1Hz，0.1ms），当出现足或趾的背屈或跖屈时，逐渐降低电流强度到≤0.3mA，若运动仍存在，回吸确认无血后，注入0.4％罗哌卡因20～25ml。
B组采用经典的Labat-Winnie入路［4］，患者同A组相同体位，同型号刺激针和刺激器，穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点，穿刺针通过此点垂直进入分别引发足的背屈（腓总神经）和跖屈（胫神经），回吸确认无血后分别注入0.4％罗哌卡因10～12.5ml。
1.2 观察指标 一般资料如性别、年龄、ASA分级、体重、身高及手术的种类被记录。(1)完成阻滞的时间是从操作的开始（针刺入皮肤）到局麻药注射完毕的时间。(2)感觉和运动阻滞每5min评估1次直到阻滞完成30min后。感觉阻滞评估是通过针刺坐骨神经感觉分布区域：股骨后侧皮神经（股后皮神经区域），胫神经（足的跖面），腓总神经（小腿的外侧面），腓浅神经（足的背侧面）。感觉阻滞分级为：0＝感觉正常，1＝感觉迟钝，2＝感觉缺失。 运动阻滞评估:足的跖屈(胫神经)、足的背屈（腓总神经），运动阻滞分级为：0＝正常伸缩，1＝伸缩减弱，2＝不能伸缩。(3)感觉和运动阻滞的起效时间定义为从注药完毕到感觉和运动完全阻滞（评分均为2）的时间。(4)如果感觉和运动的评分在阻滞完成30min后均为2时，则认为是坐骨神经完全阻滞。而有一项不为2时，则认为阻滞不全。(5)总的阻滞时间定为从操作开始（针进皮肤）到坐骨神经完全阻滞时间。(6)术后48h内对所有患者进行随访且做系统检查，神经阻滞的并发症及不良反应均被记录。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验。 P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者的性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术种类比较差异无显著性，见表1。
完成操作的时间，A组明显快于B组（P<0.01）。B组的感觉和运动阻滞的起效时间均快于A组（P<0.05）。而两组阻滞的成功率差异无显著性（P>0.05）。总的阻滞时间两组差异无显著性（P>0.05）。见表2。表1 两组一般资料和手术种类的比较 表2 两组阻滞完成和起效时间的比较注：两组比较，*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
在本研究中，A组的成功率是100％。根据解剖学知识，骶丛位于骶骨与梨状肌的前面、髂内动脉后方，它的分支有支配臀中、小肌的臀上神经，支配臀大肌的臀下神经，支配大腿后部皮肤感觉的股后皮神经，支配阴部及会阴感觉的阴部神经及支配下肢的坐骨神经。这些分支在坐骨大孔处汇聚，并且在梨状肌的前面集合形成骶丛最末端的坐骨神经。在髂旁入路，穿刺点更靠近梨状肌及骶丛的集合处，因而局麻药在此点位上更容易浸润到骶丛神经干及大部分分支，进而产生满意的阻滞效果。所以相对于经典的Labat-Winnie臀上入路，骶旁入路能够阻滞整个骶丛包括股后皮神经和部分支配髋关节的感觉和运动神经，而不仅仅是坐骨神经及其分支（胫神经和腓总神经）［5］。因此，骶旁坐骨神经阻滞也被认为是单侧骶丛阻滞［1～3］。这也是此入路能够引起人们极大兴趣的原因。
许多研究都已证实了在坐骨神经阻滞中采用多重阻滞技术可以大大提高阻滞成功率及缩短阻滞的起效时间。Bailey等人［6］认为在坐骨神经中，采用双重阻滞技术要比单次阻滞成功率高，起效时间短，而双重阻滞的高成功率不仅仅在经典入路的Labat-winnie入路，在腘窝入路也同样如此［7，8］ 。这是因为坐骨神经从骶丛的发出到股骨的下1/3之间任何位点都有可能出现分离［9］，也就是说，在坐骨神经整个径路上两根神经都可能是分开的［10］。A组采用了单侧阻滞，而B组采用了双重阻滞。两组成功率是相似的，只是在起效时间上A组要快于B组。这可能的解释是在骶旁入路的阻滞区域，坐骨神经的两个分支胫神经和腓总神经的距离相当近，在此位点上无论是只对胫神经还是腓总神经进行阻滞，局麻药都容易扩散浸润到另一分支而产生全部的坐骨神经阻滞，只是起效时间要长于直接对分支的阻滞。而经典入路则不然，Bailey等人［6］证实了在此入路双重阻滞要比单侧阻滞成功率高，而Cuvillon等人［9］的研究也报告了经典入路采用单侧阻滞出现了较多的阻滞不全病例。因此在经典入路的坐骨神经阻滞，采用双重阻滞技术是非常必要的。
在本研究中，没有出现神经阻滞的并发症及不良反应。但是在理论上骶旁坐骨神经阻滞仍然存在着损伤骨盆内组织的风险（如直肠及输尿管髂内静脉穿孔），所以严格控制穿刺针的深度是非常必要的。本研究遵循了Mansour等人［1］的原则，即进针的深度不超过皮肤到骨质的深度（在穿刺点垂直进针遇到骨质时的深度）加上2.5cm。另外，由于骶丛的周围伴行着一些小的静脉（下腹静脉、臀上静脉、骶骨静脉、阴部静脉），因此回吸及缓慢注药以避免局麻药中毒也是十分必要的。
总之，骶旁入路坐骨神经阻滞具有定位简单，操作时间短，阻滞成功率高及术后并发症少等特点，是下肢手术一种比较理想的麻醉方法。
【参考文献】
1 Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block.Another landmark for consideration. Reg Anesth，1993， 18: 322-323.
2 Chang PC， Lang SA， Yip RW. Reevaluation of the sciatic nerve block. Reg Anesth，1993， 18: 18-23.
3 Morris GF， Lang SA， Dust WN， et al. The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth， 1997， 22: 223-228.
4 Winnie AP， Ramamurthy S， Durrani Z，et al. Plexus blocks for lower extremity surgery. Anesthesiol Rev，1974， 1: 11-16.
5 Ripart J， Cuvillon P，Nouvellon E，et al. Parasacral approach to block the sciatic nerve: a 400-case survey.Reg Anesth Pain Med，2005，30:193-197.
6 Bailey SL， Parkinson SK， Little WL， et al. Sciatic nerve block: A comparison of single versus double injection technique. Reg Anesth， 1994， 19: 9-13.
7 Paqueron X， Bouaziz H， Macalou D， et al. The lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa: One or two injections? Anesth Analg，1999，89: 1221-1225.
8 Vloka JD， Hadzic A， Kitain E， et al. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth， 1996， 21: 414-418.
9 Cuvillon P， Ripart J， Jeannes P， et al. Comparison of the parasacral approach and the posterior approach， with single and double injection techniques， to block the sciatic nerve. Anesthesiology，2003，98:1436–1441.
10 Brown DL 著，范志毅译.局部麻醉图谱， 第二版. 北京:科学出版社， 2002，63.
作者单位：300211 天津，天津医院麻醉科