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发热是患者就医时最常见的症状和主诉，可发生于各个年龄段，由于老年人多有心脑血管疾病，老龄者自身反应迟钝，多数独自居住，提供病史多不全面，老年人有多系统疾病及其老年期疾病的不典型性特点发热原因比较复杂，治疗比较棘手，对我院近5年收住的以发热为临床表现的131例老年患者的病因及临床特征进行分析，以提高对老年人发热疾病的诊断和治疗。
1 对象与方法
1.1 发热诊断标准 腋下试体温表5min，体温超过37.0度［1］。
1.2 病例选择 以发热为首发临床表现收住院共131例，其中男64人，女67人，男女比例0.96:1，年龄60～94岁，平均71岁，出院时106例（80.9%），诊断明确，入院到确诊时间1～14天，平均3.9天。
1.3 方法 对入选患者的发热病因及临床特征，如临床表现，实验室检查，最终确诊方法等分别进行回顾分析。最终诊断以出院诊断为准。
2 结果
2.1 病因分布 见表1。 131例患者中，感染性疾病71例，占54.2%；结缔组织病7例，占5.3%；恶性肿瘤36例，占27.5%； 其他疾病9例，占6.9%；诊断不明8例，占6.1%。由此可见感染性疾病是其主要病因。表1 131例老年人发热病因归类
2.2 临床特征
2.2.1 热型 本组病例热型以不规则热和弛张热为主，弛张热型37例，其中沙门菌属感染4例，铜绿假单胞菌13例，稽留热14例，其中表皮葡萄球菌4例；溶血性金黄色葡萄球菌5例;不规则热型72例；间歇热1例；周期热2例；入院后无发热7例。
2.2.2 畏寒、寒战 本组病例共42例患者出现寒战，其中25例为感染性疾病，12例为非感染性疾病，而其他5例仍病因未明。89例患者出现畏寒，其中感染性疾病54例，非感染性疾病14例，仍有6例患者诊断不明。
2.2.3 辅助检查 131例患者入院后均查血，尿，粪常规，肝肾功能，电解质，细菌培养(血培养，尿培养，痰培养，粪培养)腹部B超，并根据具体情况进行针对性的检查，如血沉，免疫系列，胸、腹部CT，MRI，甲状腺功能，胃镜，结肠镜，组织活检，骨髓涂片，等等。
131例患者中17例患者白细胞计数低于正常，48例白细胞计数高于正常其余66例在正常范围。共行免疫系列检查39次，7次检出阳性.共行血培养132次，9次血培养呈阳性发现，尿培养共7次异常。痰培养阳性发现34例，B超，X线胸片，结肠镜，CT，MRI，组织活检检查依此确诊例数分别为16，34， 9，69，4，17例，确诊率分别为12.2%，26.0%，6.9%，52.7%，3.1%，52.9%。
2.3 治疗转归 诊断明确后分别予抗炎，抗结核，化疗，手术及对症支持治疗，结核病转入专科医院治疗;其中肺炎2例，肺癌4例，肝癌2例，壶腹癌2例，胰腺癌2例患者终因全身衰竭死亡，其余病例体温均于4天～2周内降至正常出院。
3 讨论
本文对131例老年人发热性疾病病因进行回顾分析，发现各种感染性疾病仍占主导地位，占54.2%，与Knockaert［2］等人及郑明华等人［3］报道基本一致，但比例相对偏高，而非感染性疾病所占比例则相对偏低，这可能与人种，社会经济，地域，气候，卫生环境以及医疗卫生条件等有关，在临床工作中我们应首先考虑或排除感染性疾病，该组病例诊断不明原因的占6.1%，明显低于郑明华等人报道［3］，这可能与我院为二级甲等医院有关，疑难者可能有一部分患者自行去上级医院就医。
3.1 详细询问病史及查体重要性 发热时间及热型对诊断疾病有一定帮助。而临床上滥用抗生素。解热镇痛药及肾上腺皮质激素等使热型变得不规则，病情更加复杂，应引起高度重视。对于发热病程大于4周的患者，应该除外感染性因素后，根据患者的伴随症状及查体发现做相关检查，如组织活检，防癌相关检查。
不同地区，不同气候及卫生习惯的差异造成致病病原体有所不同，如夏季肠道疾患较多，需仔细询问病史，粪便性质，有些老人结肠癌多因考虑为肠炎或菌痢导致误诊应引起重视。有明显系统症状及体征者诊断较容易，如咳嗽、咳痰，肺部阳性体征者考虑呼吸疾患，尿频、尿急、尿痛考虑尿路感染，牙痛，下颌红肿多为牙源性感染［4］，有脓涕，头痛者多为鼻窦炎。在多数病例中，发热是老年人常见疾病的不典型临床表现，还有一些老年人只因发热来就医，需详细查体，可发现阳性体征，结合常规检查，能尽快提高诊断。
3.2 辅助检查对发热性疾病诊断的意义 详细的临床检查和常规实验室检查对于发热性疾病的诊断非常重要，进一步检查主要建立在不正常的常规实验室检查结果及临床检查提供的线索之上。CT是诊断发热性疾病病因的重要手段，本组经CT检查的确诊率为52.7%，而X线胸片则为26%，与郑明华等人的统计比较，前者低于其统计，后者高于其统计，胸部CT具有很好的检出率及分辨率，能检出X线胸片上不能显示的病灶，对发热性疾病的诊断具有重要的临床价值。目前我国CT设备的普及，有助于发热性疾病病因的早期诊断。细菌培养，如血培养，尿培养，痰培养，粪培养等对诊断感染性疾病有重要意义，血培养阳性率为6.9%。在临床工作中，血培养应早做， 对诊断有意义。组织病理学检查的确诊率较高(52.9%)，在临床工作中如有组织学标本宜尽量留取，必要时多检几处。
血常规白细胞及中性粒细胞百分数在筛选发热性疾病病因中起重要作用，本组病例发现50.4%(66/131)的老年患者白细胞计数于正常范围，这可能与老年人免疫功能低下以及对外来刺激的反应和代偿能力下降等有关，因此增加了诊断的难度。血沉检测在发热性疾病的明确诊断上有重要意义。感染性疾病血沉多中重度增高，而结缔组织病，恶性肿瘤等疾病血沉为重度增高。Mouaket［5］等提出，如果ESR>100mm/h，往往提示严重疾病如恶性肿瘤等。
3.3 警惕老年肿瘤的可能发生 老年人是肿瘤的高发人群，由于症状不典型，或出现并发症来就医，故误诊，漏诊率高。目前，恶性肿瘤发病率已呈上升趋势［6］，在老年发热性疾病鉴别诊断时，应考虑本病，胸片或CT，痰病理及组织病理学检查可提高确诊率。
【参考文献】
1 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.第四版.北京:人民卫生出版社，2000，7-91.
2 Knockaert DC， Vanneste LJ， Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the elderly patients.
3 郑华明， 陈永平， 梁彬. 老年人发热病因及临床特征分析.中华实用内科杂志，2006， 26 (5): 356-358.
4 杨宝全， 刘雨. 727名离退休老干部口腔健康调查报告.中华老年口腔医学杂志， 2005， 3 (1): 28-29.
5 Mouaket AE， EI-Ghanim MM， Abd - EI-AI YK， et al. Prolonged unexplained pyrexia: areview of 221 paediatric cases from Kuwait. Infection，1990， 18 (4): 226-229.
6 盛瑞媛. 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因.中国实用内科杂志， 2000， 20 (11): 643-644.
作者单位：作者单位： 300040 天津，天津市公安医院