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【摘要】 目的 探讨基层腹部损伤方式，早期诊断、手术时机及手术方法。方法 总结我院近5年167例腹部损伤病例。结果 手术154例，非手术治疗13例，痊愈164例，死亡3例，病死率1.8%。结论 基层腹部损伤以车祸为主。救治腹部损伤关键是早期诊断，严密观察，及时手术，适时手术和合理的手术方法可提高诊治效果。
【关键词】 基层腹部损伤；早期诊断；及时手术
【关键词】 基层腹部损伤；早期诊断；及时手术
Understanding of diagnosis and treatment for abdominal injury in 167 cases
PU Fei，HUANG Yan.People’s Hospital,Qionglai,Sichun 611530,China
【Abstract】 Objective The paper approaches the types， the early diagnoseis， the operation time and the operation ways of abdomen injures in basic hospitals.Methods Summarizing 167 abdomen injure cases in our hospital in the past 5 years， including 154 cases operation， 13 non-operation treatments.Results 164 recovered operations， 3deaths and 1.8 percent of illness deaths. Conclusion Abdomen injures in basic hospitals are mainly caused by transportation accidents. The key points of the treatment for abdomen injures are early diagnose， careful observation， timely operation， operation in good time， and reasonable operation ways to improve the treatment.
【Key words】 abdomen injures in basic hospitals; early diagnosis; timely operation
腹部损伤是常见外科急症，腹部闭合性损伤病死率可达10%［1］，早期诊断及时手术是降低病死率的关键。我院2002年2月～2007年2月5年间共收治167例，死亡3例，病亡率1.8%，本文将诊治体会进行总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男97例，女70例，男女之比为1∶0.718；年龄3～80岁，其中18岁以上149例，占89.2%。就诊时间伤后2h就诊57例，2～6h就诊94例，6～12h就诊10例，＞12h就诊6例。
1.２ 损伤脏器 脾脏137例（82%），男104例，女33例。肝脏：16例（9.6%），小肠损伤5例，结肠损伤1例，直肠损伤1例，胃损伤1例，肾脏2例，胰腺2例，胆道损伤1例，膈肌破裂1例。其中，复合伤13例，脾脏破裂合并肋骨骨折2例，合并血气胸2例，合并肝破裂3例，合并胰腺裂伤2例，合并腰椎骨折1例，合并肠破裂1例；肝脏破裂合并胰腺破裂1例，合并胆道损伤1例。
1.3 致伤原因 车祸伤149例，占89.2%；刀刺伤9例，占5.4%；坠落伤5例，占2.9%；跌伤4例，占2.5%。
1.4 症状及体征 167例中9例刀刺伤有腹部裂口外，其余均为闭合性损伤。均有明确受伤史，均有不同程度的腹痛，腹部压痛，肌紧张。本组休克102例，占61%，腹穿101例抽出不凝血84例，占83.1%，腹穿抽出含肠内容物2例，术后均证实有腹腔脏器损伤，阳性率100%，作腹部X线片41例，见腹腔内游离气体4例，其余4例胃肠道穿孔未作腹部X线片检查即已明确诊断，均为手术所证实，其检查阳性率100%。腹部CT检查102例，提示脾破裂85例，肝破裂9例，腹部B超检查93例，提示脾破裂52例，肝破裂7例，腹腔积液63例。
1.5 治疗与预后 明确诊断后2h内行剖腹探查132例，占79%，2h后行剖腹探查27例，占16%，保守治疗8例。痊愈164例，死亡3例。死亡病例中1例肝脾破裂合并小肠多处穿孔死于失血性休克。1例脾破裂双侧血气胸，肋骨骨折死于MODS。1例脾破裂入院后20min未及手术即死于失血性休克。
2 讨论
2.1 早期诊断重要性 早期诊断是治疗成功的关键。诊断的重点在于确定有无内脏损伤及有无手术指征。应根据外伤史，有无腹膜炎体征，内出血征象及腹穿结果和医技检查特别是腹部CT、腹部B超及X线片检查加以判断。本组病例中有151例为伤后6h就诊，均有不同程度的腹膜炎发生，休克发生率高（61%），腹穿阳性率达84%左右，CT和腹部B超检查阳性率几乎达100%。因此根据病史、体征和诊断性腹腔穿刺，以及腹部CT、B超及X线片检查即能作出是否有腹腔脏器损伤的大致判断。由于诊断性腹腔穿诊断准确率高而几乎无较大并发症，故应列为常规检查。诊断性腹腔灌洗禁忌证有：（1）血液动力学不稳定者；（2）一般不用于已经决定要马上剖腹探查者；（3）相对禁忌用于小儿病人、妊娠病人以及曾有过多次手术者及膀胱、胃不能排空减压者［2］，故不宜作为常规诊疗手段。
2.2 重视病情观察 腹部损伤中开放性损伤诊断较容易，闭合性损伤相对较难，导尿应列为常规，这不仅可作为休克的监测指标，又可提示泌尿系统的损伤。注意观察脉搏、血压等生命体征的变化，重点注意腹部体征的变化，一般应15min 1次。疑有空腔脏器破裂者的血常规应1h查1次。在观察过程中出现休克或腹膜炎体征加重者应尽早行剖腹探查术。由于CT及B超在医院的普遍使用，且检查周期较短，故对闭合性损伤诊断不明确者宜随时动态检查。对检查结果阴性，但患者又有明显内出血倾向和腹膜炎体征不断加重者，宜尽早施行手术，不必等待阳性检查结果。
2.3 掌握手术时机 对于所有腹部损伤病例均应在短时间内作好术前准备，保证随时可行剖腹探查术。早期手术治疗确可以挽救患者生命，有时可以用争分夺秒来形容。对伴有内出血，严重休克即使一时难以明确诊断，经过分析不能排除内脏损伤者，需积极抗休克，迅速补充血容量，边抗休克边进行手术。剖腹探查既可以帮助早期诊断又可以及时治疗，且相对安全，免留后患［3］。本组1例肠系膜上动脉破裂出血，入院时即出现休克，意识障碍，腹穿抽出不凝血，迅速补充血容量，同时在全麻下行剖腹探查，修补破裂血管，彻底止血，术后恢复良好。本组3例死亡病人均有脾破裂、失血性休克，与抢救时间晚有一定关系，及时手术在挽救病人生命中占据重要因素。
2.4 手术方法 脾破裂术中行脾切除术131例，脾修补2例。脾破裂者由于腹腔内一般积血较多，脾脏位置较深，充分暴露不容易，外伤作用常使脾脏裂口多发，且不规则，所以修补较困难，一般不采用修补术。2例行脾修补者1例8岁、1例10岁由于裂口较表浅，暴露较佳，行修补术。近年来有外伤性脾破裂行脾部分切除术的报告。但笔者认为此种方法术野暴露有时欠充分，操作较困难，易漏掉多发裂口，造成术后出血，在基层医院不宜推广。肝破裂出血均采用修补术，修补时要明确损伤的部位，裂口的深度，是否有胆道损伤。修补后是否会遗留死腔，是否会产生胆瘘及继发出血等。必要时可行肝段、肝叶切除或大网膜填塞裂口再行修补。本组病例除1例合并脾破裂小肠破裂死亡外，其余均痊愈。本组小肠破裂均行肠修补术，破口的边缘可适当修剪，如遇破口之间较近时，应横形缝合，避免肠管狭窄。如肠管破口较大或系膜损伤伴血供障碍时，最好行肠切除术。1例胃破裂行胃修补术。1例乙状结肠破裂因系刀刺伤，裂口较小，较整齐，作单纯修补。1例直肠破裂系车祸，肠管水肿较重，切除部分肠管，封闭直肠残端，作乙状结肠造瘘术。胃肠道损伤病人，除1例因合并肝脾破裂死亡外，其余均恢复良好。
2.5 体会 腹部损伤及早诊断，及早手术是关键。对伤后腹部有出血倾向和腹膜炎体征逐渐加重者，应当机立断尽早行剖腹探查术。对严重休克者应迅速补充血容量，边抗休克边进行手术。复合损伤除其他脏器伤比腹部损伤对生命威胁更大外，应先剖腹探查，待生命体征稳定后，再处理其他脏器伤。由于诊断性腹腔穿刺简单易行诊断准确率高应列为基层常规检查手段。随着CT在基层医院的普及，应与B超、X线片一起作为腹部损伤的常规检查。本组，车祸在基层腹部损伤中占主要因素（89.2%），要减少腹部损伤发生率，还要从根本上降低车祸的发生。本组9例开放性损伤均系刀刺伤，年龄集中在18～50岁之间，要防范此类损伤，还要加强法治道德教育。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2002，455.
2 石应康.急诊手册，第四版.北京：人民卫生出版社，2005，324-325.
3 迟彦帮，詹思德.外科常见失误及防治.重庆：重庆科学技术出版社，1990，272.
作者单位：作者单位：611530 四川邛崃，邛崃市人民医院