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【摘要】 目的 失眠的病机不同，采取不同的治疗方法。方法 以病案形式，将失眠分为虚、实、虚实夹杂三大类。结果 此6例失眠治验，选方得当，疗效较好。结论 治疗失眠，没有特效药，必须掌握中医辨证论治，才能取得较好的效果。
【关键词】 失眠；中医药
失眠，祖国医学称之为“不寐”、“不得卧”，以不易入睡为特征的病证。自《内经》以来，对此病论述颇多，较为贴切的为明代张景岳，他说：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”即将失眠之病机概括为虚实二类。
本病的形成，主要与心有关，心主血藏神，心血来源于水谷的精微，并藏于肝，根于肾精。若诸脏虚损，不能荣养心血，血虚不能藏神；或诸脏虚损后产生虚火，上扰心神；或情志不调五志化火，脾胃运化失调生痰化火，湿热中阻、饮食不节，食滞化火、上扰心神，皆可致心神不安而失眠。
笔者在临证中对失眠的治疗，主要分虚、实、虚实夹杂三大类。
1 虚证
主要为思虑过度，伤于心脾，心伤则阴血耗损，脾伤则生化不足，不能上奉于心。此为情志所伤，另外，过度消耗，如久病、衰老、妇女产后，亦可导致心血亏虚，神不内守而失眠。
例1，女，41岁，初诊日期：2002年3月16日。失眠多年。
现证：夜寐失眠，醒后不易入睡，口淡，饮可，纳可，大便时溏。宿有哮喘，易感冒。舌淡边有齿痕，苔白，脉沉细。BP 100/80mmHg。
辨证：心脾不足，心神失养。
立法：补益心脾，养心安神。
方药：归脾汤加减，生晒参10g，生芪10g，白术12g，炙甘草10g，当归10g，炒枣仁30g，龙眼肉10g，木香3g，茯神15g，远志10g，知母6g，川芎6g，防风10g，3剂。
复诊：2002年3月20日。
药后第一天症如前，第二、三天夜寐可，便溏减轻。
现证：夜晚9点30分入睡，夜间2时左右醒后尚可入睡。身体乏力，饮可，纳可，大便溏每日2次。舌淡暗，边有齿痕，苔白，脉沉细，继服上方3剂而愈。
注：本患者为心脾不足所致失眠，故拟用归脾汤为主方治疗，并配合酸枣仁汤，加强养心安神，因其体弱易感，又加入玉屏风散固护正气。
2 实证
情志不调，愤怒太过，肝郁化火，扰乱神明；饮食不节，脾胃运化失调，湿邪中阻，久蕴化热，湿热上扰，心神被困；饮食不节，脾胃运化失调，聚湿成痰，蕴久化火，痰火扰心；饮食失节，脾胃运化失调，宿食停滞，化火扰神等皆为邪气所致失眠。
2.1 肝火上扰，心神不安 例2，男，55岁，初诊日期：2001年1月4日。夜寐早醒二月余。
现证：夜寐零时左右入睡，早5时醒，醒后不易入睡。夜尿2次，口微苦，饮可，纳可，大便可，每日1次。阴囊湿疹，色红，瘙痒，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑微数。BP120/80mmHg。
辨证：肝胆蕴热，上扰心神。
立法：清泻肝胆，镇心安神。
方药：龙胆泻肝汤加减，胆草6g，栀子10g，黄芩10g，柴胡15g，生地10g，车前子10g，泽泻10g，木通3g，生甘草6g，当归10g，丹参15g，远志10g，茯神15g，炒枣仁15g，柏子仁15g，五味子10g，生龙牡各30g，珍珠母30g，生石决30g，4剂。
复诊：2001年1月10日
药后夜寐6～7h，夜尿1次，口苦减，阴囊湿疹减轻。
现证：阴囊瘙痒，饮可，纳可，二便调，舌暗红，苔白腻，脉关滑。
继服上方3剂而愈。
注：本证夜寐早醒，口微苦，并伴有阴囊湿疹。阴囊为肝经所循之处，并见舌暗红苔黄厚腻，为肝胆湿热上扰心神之象，用龙胆泻肝汤加减治疗。
2.2 湿热中阻，上扰心神 例3，女，36岁，初诊日期：2004年7月31日。失眠数日。
现证：夜寐不实，呕恶，饮少，纳少，口疮，腹胀，有便意，但大便量少，不通畅，尿黄，耳鸣（多年）。舌暗淡尖红，苔白腻，脉沉细。
辨证：湿热中阻，上扰心神。
立法：清热利湿，开窍安神。
方药：三仁汤加减：杏仁10g，白蔻仁10g，生薏仁15g，半夏10g，厚朴15g，滑石15g，通草6g，竹叶10g，生艾叶3g，藿香10g，苏梗10g，茯苓12g，菖蒲10g，远志10g，3剂。
复诊：2004年8月3日。
药后夜寐可，除耳鸣外，其他诸证减，舌暗淡，苔厚白腻，脉沉细。
上方去生艾叶，加车前子10g，3剂而愈。
注：本证失眠所见饮少，呕恶，腹胀，大便不畅，舌苔白腻，脉沉细，皆为湿邪中阻之象。口疮，尿黄，舌尖红，为心火上扰之证，故以清热利湿之法治疗，湿热之邪去则神安。
2.3 痰热上扰，心窍被阻 例4，女，38岁，初诊日期：2005年9月11日。夜寐易醒数周。
现证：夜寐易醒，心烦，卧床、行走皆头晕，恶心，口苦，口臭，饮少，纳可，二便调，舌暗苔白，脉滑。BP100/70mmHg。
辨证：风痰上扰 心神不安。
立法：化痰熄风 开窍安神。
方药：半夏白术天麻汤加减：陈皮10g，半夏10g，茯苓12g，炙甘草10g，白术12g，天麻10g，泽泻15g，竹茹10g，枳壳10g，远志10g，白芍20g，大枣6枚，3剂而愈。
注：本失眠伴有眩晕，恶心等风痰上扰清窍等证，故以化痰熄风之半夏白术天麻汤加减治疗，风痰去则心神安。
2.4 宿食停滞，化火扰心 例5，女，2岁，初诊日期：2002年3月31日。睡眠不佳2个月余。
现证：每日零时入睡，睡眠时易惊醒，可睡7h，饮可，纳少，腹胀满，大便味臭，舌红苔白厚，脉滑数。
辨证：宿食停滞，上扰心神。
立法：消食化滞，清心安神。
方药：保和丸加减：陈皮3g，法半夏3g，莱菔子5g，焦三仙各6g，黄连3g，枳壳3g，生龙齿6g，白蒺藜6g，钩藤6g，蝉衣3g，3剂。
复诊：2002年4月7日。药后夜寐未见惊醒，腹胀减。
现证：零时入睡，可睡10h，饮奶少，大便臭，1日2次，舌淡红，苔白厚，脉滑。继服上方3剂而愈。
注：本例为婴儿失眠，表现为入睡较晚，易惊醒，腹胀满，大便臭。胃不和则卧不安，故用消食化滞之法，食滞去，则神安寐可。
3 虚实夹杂
焦思忧虑，屡受惊恐，耗伤阴血，心、肝、肾阴精内耗，阴虚火旺，上扰心神，导致失眠。
例6，女，71岁，初诊日期：2005年9月23日。夜寐不易入睡多年。
现证：夜寐不易入睡，卧床后3～4h方可入睡，口苦，饮可，纳可，二便调，舌暗。苔白，脉左沉涩，右弦滑，BP130/70mmHg。
辨证：肝肾阴虚，虚火扰神。
立法：滋养肝肾，清心安神。
方药：一贯煎加减：生地12g，麦冬12g，北沙参15g，枸杞子10g，当归10g，川楝子10g，炒枣仁30g，茯神15g，生甘草6g，川芎6g，知母10g，三棱10g，莪术10g，生龙牡各30g，百合20g，白芍12g，3剂。
复诊：2005年9月28日。药后夜寐可以入睡。
现证：夜寐易入睡，每夜睡7～8h，夜间口苦，饮可，纳可，二便调，舌暗苔黄，脉左沉涩，右弦滑。BP130/70mmHg。
继服上方6剂而愈。
注：本例失眠为肝肾阴虚，虚火扰神所致，所以，以一贯煎为主方滋养肝肾，加酸枣仁汤安神，因病情较久，加之其舌暗，左脉沉涩，为久病入络经脉瘀阻之象，故加入三棱、莪术活血之药通络。
4 小结
综上所述，虚、实、虚实夹杂三类失眠之中，笔者临床所见，最多者为虚实夹杂。此类患者，多为家庭、工作、学习所累，思虑过度，久而久之，消耗阴血，虚火内生，而致失眠。总之，对于失眠的治疗，一方面用药调理，另一方面，还要患者注意情志、饮食、起居等方面的调节，减少阴血的消耗，及邪气的产生，才能达到事半功倍的效果。
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