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【摘要】 目的 探讨在临床工作中实施《支气管哮喘防治指南》及全球哮喘防治创议(GINA方案)遇到的问题和对策。方法 总结讨论在哮喘防治、教育和管理等各方面存在的问题，针对不同问题提出不同的解决方案。结果 在哮喘防治和教育各方面都存有一些问题，其问题在基层医院尤其具有代表性。结论 防治哮喘关键在于医生对《支气管哮喘防治指南》的全面、深刻理解，并在实践工作中重视针对医生和患者的哮喘防治知识教育。
【关键词】 哮喘；防治；支气管哮喘防治指南
哮喘是当今世界最常见的慢性病之一，我国目前至少有3000万哮喘患者。 哮喘患病率的地区差异性较大［1］，各地患病率约0.5%～20%不等，我国所报道的患病率约0.5%～5.29%，无年龄和性别的明显差异，约40%的患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。目前对哮喘的认识不断发展，随着1994年全球哮喘防治创议(GINA方案)的制定，我国经过对GINA方案的多次修订，中华医学会呼吸病学分会于2003年发表了我国的《支气管哮喘防治指南》，使哮喘病的诊断、防治、科研及管理取得了很大的进步。然而，由于种种原因，在上述各方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下。
1 诊断方面
1.1 哮喘的定义［1］ 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
1.2 误诊情况 哮喘的诊断虽然有着典型的临床症状和体征，但当支气管平滑肌收缩不严重，气流受阻不显著时，可没有明显的喘息症状，两肺听诊也不一定能闻及哮鸣音，但患者可出现支气管激惹现象，表现为反复咳嗽，据调查有６％的支气管哮喘［1］，开始时是以频繁的咳嗽为主要表现，或时常感到胸闷，并无喘息症状。这类患者无感染征象，X线检查无异常，虽经抗生素、止咳剂治疗，效果不明显。经过相当长时间（几个月甚至一年以上），肺部才出现哮鸣音，伴发气喘，经用支气管舒张剂咳嗽、胸闷可缓解。此类患者被称为咳嗽变异性哮喘，临床极易误诊为上呼吸道感染、支气管炎而延误治疗。因此对长期咳嗽患者在排除其他肺部疾病后，应考虑哮喘的可能，可建议患者行肺功能检查以协助诊断，近年来随着对咳嗽变异性哮喘认识的增加，其诊断率和治愈率不断提高。另外还有将支气管异物、肺结核、急性左心衰、支气管肺癌误诊为支气管哮喘进行治疗效果不佳的。针对上述现象，要求医生在接诊时全面询问病史并进行详细的体格检查。
2 用药方面
2.1 糖皮质激素
2.1.1 糖皮质激素的作用［2］ （简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。大量的研究证明吸入疗法既有效而且全身不良反应少，因此是首选的用药途径，是长期治疗慢性哮喘的首选药物，也可用于季节性发作哮喘的预防，还可与β2受体激动剂并用治疗哮喘急性发作。哮喘严重发作时应给静脉使用激素。
2.1.2 糖皮质激素使用不足 因吸入糖皮质激素起效缓慢［3］，需长期规律吸入一周以上才开始有效，最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到，短期使用疗效很难显现，因此其有效性受到很多患者的质疑，加之此类药物一般价格昂贵，致使临床中很多患者不能坚持使用而半途而废，影响了其在哮喘长期防治中的使用。还有一种现象就是“激素恐惧症”，因为对激素的偏见，将激素的副作用过分夸大，不仅患者及其家属避之唯恐不及就连医生对激素也有抵触情绪，从而在哮喘重度发作时没有及时给予激素而导致患者死亡，或在哮喘慢性持续期未给吸入型激素控制病情而使哮喘迁延不愈。针对上述情况要求我们广大医务人员尤其专科医生积极宣传、教育哮喘患者及其家属，正确认识和科学地使用激素。
2.1.3 糖皮质激素的滥用 对哮喘重度发作时，《支气管哮喘防治指南》推荐短期静脉予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙［2］，无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。而许多基层医院习惯在哮喘发作时使用地塞米松，并且无规律的、长时间的使用，用后也不逐渐减量而是突然停药，最后出现高血压、糖尿病，骨质疏松和肾上腺皮质功能低下等副作用。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，副作用较大故应尽量避免使用。
2.1.4 糖皮质激素吸入方法不当 激素局部吸入的方法有定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂和持续雾化吸入，以MDI为最常用。吸入的糖皮质激素大部分沉积在咽部或吞咽到胃肠道［3］，仅10%～20％吸入气道，约4％随呼吸呼出体外，部分沉积在下呼吸道发挥局部抗炎作用，也有一部分经肺吸收入血。激素吸入疗法的疗效与吸入剂量成正相关，美国心肺血液学会和哮喘专家组推荐中度哮喘病人的吸入剂量是每日300～600μg，重度哮喘每日最高吸入量为1200μg，然而在门诊慢性患者中吸入激素使用方法不正确者超过50%，从而影响了药物的疗效。MDI使用需要吸气时同步喷药，医务人员应认真指导和定时检查使用的方法，才能保证疗效。
2.2 β2受体激动剂
2.2.1 β2激动剂的作用［1］ β2激动剂主要通过激动气道平滑肌的β2-受体，活化腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌。是控制哮喘急性发作症状的首选药物。
2.2.2 β2激动剂使用过度 速效β2激动剂因其舒张支气管作用迅速，故在哮喘急性发作时给吸入或静脉使用。在基层常见的一种现象是在哮喘的慢性持续期仍长期、反复、大量吸入短效β2受体激动剂，然而疗效却是不断降低，表现为临床耐药现象。这是因为长期反复应用短效β2受体激动剂可引起β2-受体功能下调和气道反应性增高。故这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起耐药，并引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等严重不良反应。对慢性持续期的患者应根据情况指导其使用长效β2受体激动剂。
2.2.3 β2激动剂使用不及时 实践中还有一种比较常见现象是在哮喘急性发作期未给予速效β2受体激动剂，而只给予吸入性激素等长期控制药物，因为吸入性激素多是在用药1周以后才开始起效，从而导致哮喘症状不能快速有效缓解。另外在抢救重度哮喘发作病例时还存在用药的先后次序问题，此时患者的支气管平滑肌极度痉挛，吸入的药“雾”难以达到有效浓度，应先用β2受体激动剂使痉挛的支气管快速、有效地扩张，然后再用抗炎药物，必要时考虑静脉给药。
针对上述存在的问题，临床医生应指导患者适时、适量、正确的使用好β2激动剂。
3 病情的判断、评价方面
《支气管哮喘防治指南》根据哮喘发作时的严重程度分4级：从间歇发作、轻度持续、中度持续到重度持续。在每一级别中均有明确临床症状和肺功能（FEV1、FVC和PEF）的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级，再根据分级明确具体用药剂量，制定长期治疗方案，根据病情评估情况决定是升级或降级治疗。 但是，很多基层医院的医生并未认识到这一点，呼吸科没有为患者准备峰流速仪及肺功能仪，在诊疗中无从判断患者气道状态及肺功能，也无法判断治疗后的恢复情况，仅凭经验来用药，使用药物不规范成为影响哮喘预后的重要因素。因此应提高医生及患者对肺功能检查重要性的认识，以便科学正确的评估病情及疗效。
4 哮喘的教育管理方面
目前，我国的哮喘防治现状与WHO所提出的哮喘患者长期控制目标和GINA方案的目标还有较大的差距。在我国哮喘长期规范治疗比例非常低，患者对其病情重视不够，对哮喘是慢性呼吸道炎症认识不足，没有长期用药的思想准备，在治疗中病情稍有好转便自行减量或停药，甚至对病情采取放任态度。大多数患者只是不断地接受急性发作时的治疗，缓解期的预防性治疗很少进行或不规则用药，使得哮喘不能得到长期完全控制。
针对上述情况建议患者与临床专科医生密切合作，由专科医生为每位患者进行个体化的哮喘管理，建立病例档案、制定长期治疗计划，通过各种渠道对哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才可能在医生指导和患者的自我管理教育的基础上进行长期控制哮喘。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。
【参考文献】
【参考文献】
1 蔡柏蔷.支气管哮喘.呼吸内科学.北京：中国协和医科大学出版社，2000，387-416.
2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组， 支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：132-138.
3 戎霞君，李以琳，蔡映云.吸入激素防治哮喘存在的问题和对策.国外医学·内科学分册，2002，29（2）：64-66.
作者单位：715400 陕西韩城，韩城矿务局总医院呼吸内科