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1 病历摘要
患者，男，50岁；无明显诱因左上腹胀痛半月余，呈阵发性，无放射样痛，无恶心、呕吐、发热等症状。查体：左上腹部有压痛，无反跳痛，未触及明显包块，当地医院B超示：胰腺囊肿。CT扫描示：左中上腹部有一巨大类圆形囊性肿物，位于胃、胰、脾之间，约11.0cm×11.50cm×12.0cm囊腔内呈均匀液性密度，CT值为15.8Hu，囊壁厚约为0.1～1.2cm，外缘光整、锐利，内缘部分欠清晰，其最大径层面在脾门水平，上缘与空虚的胃底后部粘连后下缘与胰体、尾部广基相连，界限不清。增强后示：囊壁轻度强化，未见明确分隔及壁结节，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。CT拟诊：胰腺囊腺瘤。病理诊断：胃平滑肌肉瘤极度囊性变，侵及胰尾部。2年后CT及B超复查：均显示肝内有多发实性转移灶。
2 讨论
胃平滑肌肉瘤起源于胃的平滑肌组织，发病率低，占胃恶性肿瘤的0.25%～1.50%，按生长部位可分为腔内、腔外及混合型。肿瘤常隐袭膨胀性生长，无特异性症状及体征，晚期多因上腹痛，腹部包块，贫血或上消化道出血就诊。钡餐检查：适宜显示胃内的充盈缺损，龛影和桥形黏膜。CT扫描则更好地反映肿瘤的整体形态，大小、内部改变，周围关系及转移情况。本例的误诊因素有：（1）思维懒惰及观察不细导致定位错误。当腹腔内肿瘤主要向器官外生长时，其最大径层面可能并不在起源部位，如瘤体巨大与2～3个脏器部有宽基接触面时，必然给判定肿瘤来源带来困难，此时宜作2～3种可能来源分析。本例尽管于术前注意到肿物，同时与胃底及胰体尾均有密切接触，却仅考虑来源胰腺，忽略了肿物与胃壁的关系，未作进一步分析或薄层扫描及冠矢状位重建。术后再阅读原片时，发现胰体尾基本轮廓尚在，位于肿物的下后方，且明显向下后移位，而胃底部位无改变。（2）思路狭窄与认识不足造成定性错误。通常该区域的囊性肿物多来源于胰腺，例如胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤等。故术前仅满足于诊断常见的胰腺囊性病变，忽视了该患既往无胰腺炎与外伤病史，以及CT图像上肿瘤无分隔及壁结节等不支持上述诊断的疑点。同时对平滑肌肉瘤尽管实性肿块，却常伴有坏死及囊变认识不定，这种继发改变随瘤体的体积增大及恶性程度增高更为突出。另外，CT检查技术不规范，即口服对比剂时间过早，剂量太少，扫描前未能补喝，以致扫描时胃腔空虚，胃壁较厚，轮廓欠清，因而对肿物与胃的关系显示不佳。本例2次B超报告胰腺囊肿也对CT误诊起到了推波助澜的作用。
总之，本例提示腔外形巨大胃平滑肌肉瘤易误诊为胃外肿瘤。当其位于小网膜内及坏死液化明显时，更需与胰腺囊性肿物鉴别。提高认识，细致观察及积极思维是防止误诊的关键。
作者单位：136200 吉林辽源，辽源市中医院