无创正压通气的临床应用

    无创正压通气(NPPV) 是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式［1,2］ 。

    1  无创正压通气的模式

    目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、

    辅助控制通气［3］。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征,其呼吸周期由患者控制［4］。

    2  NPPV的临床应用

    2.1  在COPD急性加重期治疗过程中的应用  关于NPPV在COPD急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV 经济有效，能减少气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］，并能够降低住院病死率［6］。Bott 等［7］通过对60 例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV 组在呼吸困难指数、pH 和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。Brochard 等［8］对85 例COPD 和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV 组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。英国胸科协会BTS(2002)［9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。Josephine等［10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP，NIPAP可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。周玮、张锦［11］通过NPPV在95例COPD 急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障碍的患者。在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有

    睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。目前尚缺乏大样本实验证实COPD稳定期患者使用NPPV可降低死亡率。

    2.2  在急性心源性肺水肿治疗过程中的应用  无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是有效且安全的。Nava 等［13］进行的多中心研究，结果发现NPPV治疗组PaO2 /FiO2、呼吸频率和呼吸困难改善更迅速，而气管插管率、病死率和住院时间两组相似，但亚组分析发现具有高碳酸血症的患者NPPV 治疗组比药物治疗加氧疗组更迅速改善PaCO2、降低气管插管率。Acosta等［14］研究了14例充血性心力衰竭患者，发现应用BiPAP 1h后患者自觉症状、心输出量、舒张末期容积、脉搏、呼吸频率明显改善。李春蓉等［15］ 对21例AMI并发急性肺水肿的患者进行了经鼻(面)双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，结果表明应用BiPAP治疗AMI并发急性肺水肿能明显改善缺氧和心功能，缓解患者的症状，在抢救该类患者中有着重要的作用。

    2.3  在重症哮喘治疗中的应用  近年研究表明［16］，一部分有插管指征的重症患者，在常规治疗的同时加用经面罩机械通气后，可迅速提高氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SaO2)，纠正低氧血症、CO2潴留以及呼吸困难，能使部分患者避免气管插管，因此对于重症患者可以考虑NPPV。国内学者对NPPV在重症哮喘治疗中的疗效也进行了临床研究。刘国斌等［17］对应用无创性鼻(面) 罩BiPAP 通气治疗43 例重症哮喘患者的临床价值进行了研究，研究表明治疗组与对照组治疗后各参数(pH 除外) 比较有显著性改善，NPPV值得临床推广。杜玲儿［18］ 对无创通气在48 例中重度支气管哮喘患者中的治疗效果进行了对比分析，无创通气组在治疗后pH、PaO2值的升高和PaCO2的降低较对照组明显，认为无创通气是支气管哮喘急性发作时的有效治疗方法之一。

    2.4  在睡眠呼吸障碍性疾病治疗过程中的应用  NPPV 特别是持续气道正压通气(CPAP) 技术已成为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 较为常用的治疗手段之一［19］，研究表明，NPPV治疗可以从各方面改善患者病情，对绝大多数患者均适用且治疗较为经济［20］。临床研究表明，长期应用NPPV不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱，还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统并发症，提高患者的生活和生存质量。近期研究显示，积极治疗睡眠呼吸障碍对心血管疾病有特异和无法取代的作用。CPAP 治疗后,低氧血症被纠正,交感神经兴奋性降低到正常水平，血管张力下降，高血压得到不同程度的控制［21］。

    2.5  在手术后低氧血症治疗过程中的应用  NPPV能够改善手术后急性呼吸衰竭或低氧血症患者的肺功能，对治疗创伤合并肺功能障碍，神经、肌肉疾病引起的呼吸衰竭有一定疗效。黄登鹏［22］等对60例符合诊断标准的手术后低氧血症患者运用NPPV治疗效果进行了对比分析，NPPV治疗手术后低氧血症患者有明显疗效，但亦有其局限性，若对无创通气初期血气分析无改善者，要尽快进行有创通气。

    2.6  在传染性非典型肺炎治疗过程中的应用  SARS患者在病程中发生急性呼吸衰竭，是致死的主要原因。对于重症患者，通常需要使用机械通气治疗。NPPV可以作为SARS 呼吸衰竭患者的辅助通气方式之一。刘晓青等［23］ 通过回顾性分析，比较33例SARS患者应用NPPV治疗前、后的呼吸频率和脉搏容积血氧饱和度(SaO2 ) ，并对其中18例吸氧5LPmin、安静状态下SaO2只有90%～93% 的患者，进行NPPV 前轻微活动、安静状态及NPPV 1h 后SaO2的比较，结果33例患者NPPV1h 后呼吸频率明显减慢，SaO2明显提高；18例鼻导管吸氧5LPmin, 安静时SpO2 90%～93% 的患者，轻微活动后SaO2明显下降，气促加重,NPPV 1h后SaO2明显提高，无一例需要有创通气，提示重症SARS患者进行NPPV可改善呼吸困难，提高SaO2，合并应用NPPV有可能减少糖皮质激素的用量和疗程。

    2.7  有创-无创序贯通气  有创-无创序贯通气指接受有创通气的患者，在未完全满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用NPPV，然后逐渐撤机的通气方式。有创-无创序贯通气可以减少有创通气时间及相关并发症，减轻护理工作量，缩短病程和住院时间,提高生存率和减少医疗费用［24］是近年来临床上推广应用治疗COPD急性加重合并严重呼吸衰竭的一种新方法。Nava等［6］将50例进行有创通气的患者随机分为两组，有创通气48h后用“T”型管撤机失败时，一组拔管后立即给予面罩压力支持通气，对照组继续有创通气并按照常规方法撤机拔管，提前拔管改用NPPV组撤机成功率比对照组高。金兆辰等［25］研究了有创-无创序贯性通气在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者撤机中的应用和时机选择，通过对38例ARDS患者采用有创-无创序贯性通气和常规有创通气的对比发现，有创-无创序贯性通气组较对照组VAP发生率分别为10.15% 和78.19% (P＜0.05)；病死率分别为21.11%和57.19 %(P＜0.05) ；总机械通气时间分别为(12±5) 天和(22±11)天(P＜0.05)；住ICU 时间分别为(15±7)天和(27±12)天(P＜0.05)。从而得出ARDS机械通气患者当出现ARDS控制窗时改用无创通气可以降低VAP发生率，缩短机械通气和住ICU时间，降低病死率的结论。

    3  禁忌证

    一般对于面部手术、创伤或畸形；上气道损伤或阻塞；气管食管瘘，呃逆、恶心、呕吐，严重腹胀、肠梗阻；吸气压力(IPAP) > 30cmH2O；鼻梁渗血、糜烂者视为禁忌证。对于易误吸性疾病(脑血管病)或无力咳出分泌物的患者作为相对禁忌证，经短时间(2～4h) 试用NPPV 无效后应及时改为MV［26］。

【参考文献】
  1 MetraS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJ RespirCrit Care Med,2001,163 (3):540-557.

2 Brochard L. Non2invasive ventilaition for acute exacerbations of COPD :anew standard of care.Thorax,2000,55 (10):817-818.

3 Hore CT. Non2invasive positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Emergency Medicine,2002, 14 (3):281-296.

4 刘冬云,王天轶,侯云生.无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用.临床荟萃，2006，1:73-75.

5 Keenan SP,Gregor S,Sibbald WJ,et al.Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease : more effective and less expensive. Crit Care Med,2000,28 (6):2094-2102.

6 Nava S, Ambrosino N, Clin E, et al. Noninvasive mechanical ventilatory in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive nasal ventilation in obstructive pulmonary disease:a randomized, controlled trial. Ann Intern Med,1998,128 (5):721-728.

7 Bott J,Carrol MP,Conway JH,et al. Randomisedcontrolled acute ventilatory failure due to airway disease. Lancet,1993,314(8860):1555-1557.

8 Brochard L, Mancebo J, Wyscoki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N Eng J Med,1995,333 (8):817-822.

9 British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non2invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax,2002,57:192-211.

10 Josephine VL,Jadwiga AW,Mark WE,et al. Non2invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbation of chronic obstructive pulmonary desease : Cochrane systematic review and meta2analysis. Br Med J, 2003, 326: 185-190.

11 周玮,张锦.双水平气道正压通气在慢性阻塞性肺疾病呼衰并神志障碍患者中的应用研究.国外医学·呼吸系统分册，2005，25.

12 Antonelli M,Conti G,Rocco M,et al. A comparison of noninvasive positive2pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute repiratory failure. New Engl J Med,1998, 339 :429-435.

13 Nava S,Carbone G, DiBattisha N, et al.Noninvasive ventilation in caardiogenic pulmonary edema.Am J Respir Crit Care Med,2003, 168(12):1432-1437.

14 Acosta B,Dibendtto R,Rahima A,et al. Effects of noninvasive bilevel positive airway pressure on patients with chronic congestive heart failure with systolic dysfunction. Chest, 2000,118 (4):1004-1009.

15 李春蓉,陈智杰,刘小兵. BiPAP治疗急性心肌梗死并发急性肺水肿体会.现代医药卫生，2006，22:3414.

16 Soroksky A,Stav D,Shpirer I. A pilot prospective,randomized,placebo controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic at22 tack . Chest,2003,123 (4):1018-1025.

17 刘国斌,毕晓锋,叶显智.鼻(面) 罩式BiPAP通气治疗重症哮喘的临床研究.实用医学杂志，2003，19:256.

18 杜玲儿.无创通气对中重度支气管哮喘的治疗效果.浙江中医药大学学报，2006，9:497.

19 王宋平,熊瑛,王鸿程.无创通气的临床应用进展.医学综述，2005，11:799.

20 杨伟康.阻塞性睡眠呼吸暂停与无创通气治疗进展.西南军医，2005，8:51.

21 Tobin MJ . Sleep2Disordered Breathing,Control of Breathing,Respiratory Muscles,and pulmonary function testing in AJRCCM 2002 . Am J Respir Crit Cae Med,2003,167 (3):306-318.

22 黄登鹏,王少军,彭卫平,等.国外医学·呼吸系统分册，2005，25:920.

23 刘晓青,陈思蓓,何国清，等.重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因素的分析.中华结核和呼吸杂志,2003,26 (6): 329-333.

24 Auriant I, Jallot A, Herve P. Noninvasive ventilation reduce mortality in acute respiratory failure following lung resection.AmJ Re et al . Noninvasive ventilation reduce mor22spir .Crit Care Med,2001,164 (7):1231-1235.

25 金兆辰,吉木森,李坚,等.有创-无创序贯性通气在急性呼吸窘迫综合征患者撤机中的应用.江苏大学学报(医学版)，2004，10:410.

26 徐思成,黄亦芬,钮善福.无创性正压通气技术的临床应用进展.临床肺科杂志，2004，1:45.

作者单位：300193 天津，天津中医药大学第一附属医院急症科