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【摘要】 目的 探讨无创正压通气（NPPV）技术在基层医院的应用。方法 通过观察2004年4月～2005年3月笔者使用NPPV的59例患者情况，分析总结在基层医院使用NPPV的特点和注意事项。结果 发现在基层医院使用NPPV除掌握好适应证、上机时机、病种等外，还必须注重与患者的沟通技巧、解释程度等。结论 在实际应用时必须综合分析，才能取得理想疗效。
【关键词】 无创正压通气技术；基层医院
无创正压通气（NPPV）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。长期以来NPPV未得到重视，直到20世纪80年代初，随着对有创通气所带来严重并发症认识的深入和传感技术及人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施NPPV的应用才逐渐增多。特别是从90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NPPV的有效性和可依从性，认为NPPV在多种急、慢性呼吸衰竭治疗中占有重要地位。
基层医院分科不明显，笔者的呼吸科室就合并有心血管、肾内等专科，病种复杂。而NPPV的适应证也较广泛，亦不是局限于呼吸科患者，例如，可以应用在心源性肺水肿、慢性充血性心力衰竭、中枢性睡眠呼吸障碍、神经肌肉疾病、胸廓畸形等情况，基层医院所面对的患者也具有一些特殊性。本文将结合笔者的经验和相关文献［1～3］，就笔者病区2004年4月～2005年3月使用NPPV的59例患者，着重介绍NPPV在基层医院应用的临床问题，为临床医师更好地了解和应用NPPV提供参考。
1 患者的选择
首先要确定患者已处于需要进行通气支持治疗状态，临床有呼吸窘迫、呼吸困难表现、PaCO2＞45mmHg、pH＜7.35或氧合指数（Pa/FiO2）＜200。其次是排除进行NPPV有一定危险的患者，包括呼吸停止或即将停止，必须紧急气管插管患者；有呼吸系统以外重要器官功能严重损害的患者，如低血压休克、未控制的上消化道大出血、威胁生命的心律失常；不能有效的保护气道（如咳嗽反射或吞咽反射异常），气道分泌物过多的患者；烦躁、激惹状态不能合作的患者；面部外伤、烧伤或手术，或者面部解剖异常不能安放面罩的患者等。选择患者时必须综合考虑基础疾病及导致呼衰的促发因素，要谨记NPPV是为治疗提供时机，是预防和减少插管的重要手段，但决不能完全取代插管有创通气［4］。
2 通气模式和参数设定
理论上，有创通气时采用的多种通气模式均可用于NPPV，迄今NPPV临床应用研究所使用的通气模式多为压力支持通气（PSV）或加呼气末正压通气（PEEP）、持续气道内正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP）、辅助控制通气（ACV）等［4］。采用PSV模式时最初吸气压的设定范围在不同的研究之间差别较大，有学者开始用较低的吸气压（8～10mmH2O），并逐渐上调至患者能接受的范围。并使潮气量（VT）>7～10ml/kg、RR<25次/min。也有学者以高的吸气压（20mmH2O）开始，如患者不能适应则下调［4］。但笔者总结倾向于使用前者的居多。
一般NPPV的应用无须24h维持，具体使用时间视病情而定。一般每天6～12h［4］。通常第1天使用时间最长，可持续进行，如动脉血气和症状改善，可逐日减少通气时间，间歇性卸下面罩让患者咳嗽、进食、饮水。
3 NPPV的应用评价
2004年4月～2005年3月我科共成功使用NPPV 59例患者，其中COPD 28例，心源性肺水肿6例，哮喘11例，重症肺炎2例，撤机拔管患者3例，慢性心衰4例，脑中风2例，农药中毒2例，休克1例。其中11例效果不明显，必须上有创通气。该组患者使用NPPV有效率81.4%，而且NPPV治疗后1～6h PaO2、PaCO2、pH值、RR、HR均有明显改善。尤其是在COPD合并有呼吸衰竭、急性肺水肿、药物治疗无效的支气管哮喘、重症肺炎合并呼吸衰竭等疾病时，效果更是明显。治疗期间2例死亡，均为心肌梗死。
4 讨论
对大多数患者来说，NPPV并无绝对的适应证和禁忌证，不同原因导致的急性呼吸衰竭应区别对待，着重观察对NPPV治疗的反应。如患者选择得当，操作技术规范正确，大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，可避免气管插管，减少ICU住院天数和降低死亡率。无绝对的禁忌证就是应用NPPV的适应证，临床医师必须谙熟呼吸衰竭的病理生理及NPPV的应用技巧，才能在呼衰的处理上得心应手。故笔者通过分析上述使用NPPV的59例患者的具体情况，总结NPPV技术在基层医院应用的常见问题大致有如下几点：（1）操作人员解释不够详细，欠缺耐心和技巧，难以令患者接受。由于基层医院所接触的患者大部分是广大农民，其文化素质不高，接受能力有限，故我们必须使用适当的技巧，进入患者角色考虑问题，多加耐心，反复解释。因为绝大部分患者是这种情况：第1次使用NPPV成功，以后再使用则较顺利，但如果第1次不成功（不接受），则以后他们会很抗拒这种治疗方法。（2）适应证掌握不好。在掌握适应证的同时应综合分析病情，了解患者对NPPV接受配合程度及使用者对NPPV技术熟练程度等。（3）PaCO2持续增高应注意以下几个原因：FiO2是否过高，面罩是否严重漏气，管道是否连接正确，排气是否通畅，是否有管道漏气，是否在重复呼吸，是否存在人机不协调，是否通气不足等。（4）面罩漏气可调整面罩位置或固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托可以减少漏气，不能耐受鼻/面罩可以试用鼻塞或口器进行。（5）患者不耐受NPPV治疗的原因绝大多数是医源性的。需仔细检查是否存在以上4种原因，逐一解决存在问题。
总之，NPPV在临床的应用是广泛有效的，但也不是万能的，无治疗指征时不能滥用，有插管指征时亦不能试用NPPV以免耽误时间及病程。随着NPPV技术的不断改进，其在临床的应用会更加广泛，我们在实际应用时必须综合分析，才能取得理想的疗效。
【参考文献】
1 American Thoracic Society.Internatconal consensus conferences in intensive care medicine：Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.Am J Respir Care Med，2001，163：283-291.
2 British Thoracic Standards of Care Committee.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.Thorax，2002，57：192-211.
3 张波.无创通气在急性呼吸衰竭患者中的应用进展.医师进修杂志，2001，10：50-51.
4 Mehta S，Hill NS.Noninvasive vantilation.Am J Respir Crit Care Med，2001，163：540-577.
作者单位： 511300 广东增城，增城市人民医院
(编辑：邹 晔)