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【关键词】 抢救有机磷杀虫药中毒
自2003年以来，我们共抢救30例有机磷杀虫药中毒患者。在诊治过程中维持心肺功能，保持呼吸道通畅，使用胆碱酯酶复活剂，合理使用抗胆碱药阿托品，配合服用解毒汤，收到满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组患者共30例，男14例，女16例，年龄最大66岁，最小14岁，使用中毒10例，自服中毒20例。
1．2 临床表现 轻度中毒1例，以毒蕈碱样表现（muscarinic symptoms）又称M样症状为主，胆碱酯酶活力70%~50%。中度中毒3例，M样症状加重，出现烟碱样表现（nicotinic symptoms）又称N样症状，胆碱酯酶活力50%~30%。重度中毒26例，除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。
2 治疗方法与结果
（1）迅速清除毒物，将患者搬离现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者注意反复洗胃。（2）对患者中毒程度无法判断时，可用试纸法测定患者血浆胆碱酯酶活力，结合症状，使用胆碱酯酶复活剂，碘解磷定1~2g,静脉点滴1~2天，3天后可服用解毒汤每日1剂，水煎2遍，取汁300ml分早晚口服，7天1个疗程，解毒汤药物组成：黄芪30g，当归30g，土茯苓30g，丹皮15g，党参15g，白术15g，丹参15g，黄连9g，酸枣仁9g，藿香9g，甘草9g。（3）早期足量使用抗胆碱药阿托品。30例患者中重度中毒患者27例，阿托品首次20mg静脉注射，每10min静脉注射1次，直到病人出现“阿托品化”;瞳孔较前扩大，全身皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿啰音消失，体温在37.5℃左右，心率在100次/min左右。此时阿托品剂量采取延长每次静脉注射时间，若患者有皮肤潮湿情况，可适量补充注射一定剂量阿托品，症状稳定后逐渐减量，但减量不能过快过大，否则易出现“反跳”，造成患者出现生命危险。（4）使用解毒剂的过程中，注意对症治疗，由于阿托品的使用患者消化系统腺体被抑制，不能进食，注意水电解质平衡及能量供给。（5） 适当使用抗生素，注意继发感染。（6）本组患者经治疗均获临床治愈。
3 讨论
有机磷的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，而磷酯化胆碱酯酶性质稳定且无分解乙酰胆碱能力，从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
绝大多数患者发病急，中毒症状重，患者一般能及时洗胃并使用胆碱酯酶复活剂，其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，可夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶活力。使用解毒汤，临床观察有升酶作用。方中主药是黄芪峻补气血，有促进血细胞生成作用。当归活血祛瘀刺激造血，改善微循环，土茯苓清热解毒，消除体内余毒。在30例中毒患者救治过程中，笔者体会抗胆碱药阿托品使用必须尽快使患者“阿托品化”，有机磷杀虫药排泄较快，24h内通过肾由尿排泄，48h后完全排出体外，但吸收后6~12h血中浓度达到高峰，若不能迅速使患者达到“阿托品化”则患者肺水肿、脑水肿持续时间长，造成患者抢救困难，存活率下降，所以使用“阿托品”时既要胆大，又要心细。只要按抢救程序积极治疗控制好并发症，患者均预后较好。本组30例患者均抢救成功，少有后遗症。笔者认为，关键是患者在中毒后约1h左右能达到“阿托品化”并配合解毒汤的应用。临床治疗中有2例患者在治疗第7天症状均消失时，查血浆胆碱酯酶活力仍低于30%，其原因和机理尚不明确，须作进一步分析及观察更多的病例。
作者单位：438000 湖北黄冈，黄冈市第一人民医院消化内科