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【摘要】 本文通过A型行为与心血管疾病的相关研究，心理与躯体症状的联系，气急的辨证分析，以及康复运动与运动过量的不同后果等的分析，提出了一个现代的临床医师要懂一点心理学和辩证法。
【关键词】 A型行为 心理学 躯体症状 辩证法
Modern clinician should learn some views of psychology and philosophy
YANG Ju-xian, CAI Wen-wei.The Ninth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China
【Abstract】This article suggests that a modern clinician should learn some views of psychology and philosophy through the study of the correlation between type A behavior and cardiovascular diseases, the relationship between psychology and somatic symptoms, the philosophic analysis of dyspnea and different results in rehabilitatic exercises or over-exercise.
【Key words】type A behavior;psychology;somatic symptom; philosophy
我国内科学泰斗张孝骞教授1983年在北京诚恳告诫全国中青年临床医师：“对疾病的认识和治疗，不能不考虑心理因素以及各种社会因素对病人的影响；一个造诣较高的临床医生要懂得一点心理学和辩证法，并将它们应用于临床实践。”24年以来，我们在长期的临床实践中，带领一些团队，遵循张孝骞教授的教导，克服了不少阻力，为实现生物－心理－社会医学模式尽了最大的努力。
1A型行为与心血管疾病的相关性研究[1~3]
1959年美国学者Friedman和Rosenman等发现在冠心病人中有一种特征性的行为模式，他们称之为“A型行为类型”（Type A Behavior Pattern, TABP），并提出“具有A型行为的人群易患冠心病”这一假说，并用了8.5年的时间对3154人进行了前瞻性随访研究，结果表明在A型行为人群中冠心病和急性心肌梗死（AMI）的患病率和死亡率明显高于非A型人群，多年来不同的观点反复论证了A型行为与冠心病之间的相关性；我国在1983年由北京大学心理学系与南北方的临床医师组成了“行为类型与心脑血管疾病”的协作研究组，杨菊贤代表临床医师担任协作组副组长，结合我国的国情，制订了60题的“行为类型问卷”，通过了几年的努力，建立了我国南北方的常模，并与美国通用的JAS问卷，日本通用的CLS问卷进行对比研究，其相关系数分别为0.58与0.74，P值均<0.01，结果表明我国设计的量表与国际通用的量表之间相关性良好；目前，我国设计的行为类型问卷已成为研究A型行为的通用量表，用以测定A型、B型和M型等5种不同的类型。A型行为（我国习惯称作A型性格）具有稳定的心理特征，主要表现为过分的抱负、快节奏、高效率、匆匆忙忙、大声说话、富有敌意、好胜心过强、容易冲动、好发脾气；B型行为的主要特征是：顺从、沉默、节奏慢、效率低、抱负少、缺乏主见、竞争意识不强等；M型则兼有A型和B型的部分特征，或倾向于A型或B型，称为A-或B-型。1983年我国调查的结果显示A:非A型（M+B）＝0.73:1，1999年再次调查的结果为A:非A型＝1.6:1，16年内A型人群增加了一倍以上；A型人群的快节奏和高效率对于现代社会的快速发展起了主力军的作用；随着我国社会现代化的进一步发展，A型人群将进一步增加（美国社会目前A与非A型的比例为3:1），这一结果也表明A型行为（性格）与终生不变的A型血型不是一回事，我们作了200例性格与血型的对比分析的结果也证实了这一结论。
建立常模以后，应用行为类型问卷检测行为类型与冠心病和原发性高血压（EH）患病率的相关性，结果发现在A型性格的人群中冠心病的患病率（9.76%）明显高于非A型人群（3.81%），P<0.01；接着检测冠心病和EH患者各200例，结果显示在冠心病患者中，A型性格（A与A-型）151例（75.5%），非A型（M、B与B-型）49例（24.5%），A:非A型＝3.08:1；EH患者中A型159例（79.5%），非A型41例（20.5％），A:非A型＝3.88:1；而健康对照组中A型85例（42.5%），非A型115例（57.5％），A:非A型＝0.73:1，P<0.01。以上结果表明，在冠心病和EH患者中，A型比非A型性格高出2倍以上，与健康对照组的差异非常显著。A型性格人群不仅易患冠心病和高血压，而且与其预后密切相关，A型人群面对激烈的竞争，易反应为恼火（Agravation）、激动（Irritation）、愤怒（Anger）和不耐烦（Impatience），即著名的AIAI反应，并可因此而促发冠脉痉挛，引起急性冠脉综合征（ACS），甚至发生心源性猝死（SCD）；我们也研究过矫正A型人群AIAI反应的结果，通过针对“匆忙症”和“好胜心过强”的系统训练以后，已证实有75％左右的A型冠心病和EH患者是可以完成不良情绪的转变，通过自控能力的增强，可使具有A型性格的ACS患者发生SCD的危险性降低1/3左右；目前，A型性格作为冠心病的一个危险因素已列入我国高校内科学的教科书中。
2通才与专才以及心理与躯体的辨证思考[4~6]
20世纪医学的专科化，使医学的分科越来越细，病家常需要一次到几个专科诊治，由于专业的视角不同，难免发生争执或互相推诿的现象；临床医师过早的专业化，逐渐形成分科思维，习惯从本专业的角度分析和处理问题，以有限的本专业知识来分析整个人体复杂的病情，难免会出现分析的局限或判断的失误。在一组冠心病心绞痛患者45例中，均经冠脉造影证实冠脉有一支或一支以上狭窄程度>60%的病变，但最后确定其胸痛的真实原因为：由于冠脉斑块、心肌缺血引起的胸痛18例（40%），由焦虑或惊恐发作引起的胸痛14例（31.1%），这14例患者均经过抗焦虑治疗后胸痛才得以缓解；由胃食管反流或动力不良引起者12例（26.6%），胆石症促发胆心反射，冠脉痉挛引起的1例（2.3%），在控制炎症摘除胆囊后胸痛才得以缓解；由情绪因素引起胸痛的患者中，有4例冠脉造影证实有1支或2支冠脉近段狭窄>75%，并已安装支架的患者，胸痛仍不能缓解，经检测均伴有广泛性焦虑或惊恐发作，在给予抗焦虑药物、心理疏导和松弛行为治疗以后，胸痛才得到较显著的缓解。还有一位典型病例，男性，40岁，在一次激烈的争吵中被投诉后罚款，气愤之余突发胸痛、头痛、气急、心悸，发作时的BP≥180/110mmHg，HR≥130次/min，伴有ST-T的缺血性改变；在2个月的时间内由于反复发作，历经18次心内科专家门诊，均未能终止其发作，杨教授是第19次诊治者，经仔细询问病史和观察记录后，诊断为由急性焦虑症、惊恐发作引起的心血管系统症状，应用SSRI类的舍曲林进行抗焦虑治疗10天，焦虑和心血管系统的症状都得到了缓解（详情见《中国医学论坛报》1999, 9, 23, 第6版）。
分科思维使心血管内科医师习惯于从心血管专业角度分析疾病和处理，而对于由心理压力引起的心血管症状，一般不包含在鉴别诊断的范畴之内，这就是统治医学舞台多年的生物医学模式的局限性。根据对上海市一家二甲医院在内科门诊连续就诊2年的1561例患者的调查结果，发现内科医师对患者疾病的本质或源头是由心理压力引起的识别能力仅为15.9%，而84.1%的患者均因不同的躯体症状就诊，而分别被诊断为心血管、消化或神经系统的疾病，以致患者久治不愈，到处求治，尽一切努力找好医院、好大夫，要好药，这类患者常因此被称为“三好病员”；缺乏心理训练的专科医师常不能解决“三好病员”的困惑，常不认识多种负性情绪可以引起心血管、消化、内分泌、神经等系统的多种躯体症状；因此在日常工作中实际上贯彻的是“生物医学模式”，而不是“生物－心理－社会医学模式”。学科要发展必须走创新的道路，创新思维的出现除继续深入本专业的知识和技术以外，必须使本学科范畴与其他学科相互交叉，相互渗透，让不同专业信息的火花不断地碰撞，这样才有利于创新思维的出现，使本学科的知识和技术得到更有效的发展和提高。现代医学对知识的要求是要博而杂，辞书说：“杂者，糅也”，就是说杂既要博览，又要熔各种知识于一炉，并为我所用，我们需要培养博学多才的通才；通才是指既精通一门，又具有多方面知识的人，只有通才才有可能运用多学科的知识，对医学界目前存在的难点进行跨学科的分析和思考，实行专业的分化与综合的同步发展，这样才能更有利于提高诊断和防治的质量，又可能使学科的发展开创一条崭新的途径。
3否定之否定[7]
辩证法对于自然科学和社会科学都是最重要的思维形式，辩证法为自然界的普遍联系，为从一个研究领域到另一个领域提供类比，从而提供正确的方法。以一种属于IA类的抗心律失常药物-丙吡胺的应用为例，由于该药物具有抑制窦房结功能的作用，因此从药理学角度确定该药物不宜用于窦房结功能减退（病窦）的患者，这是第一次否定；但是我们在应用该药物的过程中发现有多数患者的心率并不减慢，不少患者还出现心率增快的抗胆碱能效应；有一次，1例重度的老年病窦患者，多次出现快慢交替，慢时窦率≤40次/min，快时出现心房扑动，一次发作时房率为300次/min，呈2:1下传，室率为150次/min，由于当时所处的环境不能应用临时起搏或RFCA，试用静注小剂量的双异丙吡胺，患者的心房扑动终止，窦率并不减慢；从此例开始，多次重复应用结果相似，得到启发需要重新评价该药物对窦房结的作用；通过系列研究后发现，病窦患者按其严重程度的不同，可分成3种类型，只有重度的第3型患者才是应用双异丙吡胺的禁忌证，因此而得出的结论是：大多数轻中度的病窦患者是适宜应用双异丙吡胺的，这是第二次的否定（否定之否定），从肯定－否定－否定的发展过程中，体现了事物的发展呈周期性螺旋形上升或波浪形前进的规律。
4气急的辨证分析[8，9]
心力衰竭（心衰）的发生意味着心脏的泵功能不全，由于泵出的血量不足，使全身的各种器官和组织呈现供血不足的现象，心衰最有特征的症状是呼吸困难（气急）；在迁延不愈的心衰患者中可以发现有50％左右伴有焦虑或抑郁症状，Moser等并发现心衰的严重程度与焦虑或抑郁的症状密切相关，r=0.59，P<0.01；1例65岁的女性冠心病患者，左心衰竭，Ⅲ°房室传导阻滞，有明显的气急、端坐呼吸和紧张恐惧等症状，经过安装心脏起搏器，按抗心衰原则治疗，并同时加用抗焦虑药物Deanxit 2片/d，1周后症状缓解；由于患者自觉警报解除，自行停服Deanxit，10天后夜间突发呼吸困难、心悸、紧张、恐惧、窒息感，伴有大汗淋漓，患者及其家属认为是由于起搏器损坏引起了心衰复发，经医院检测的结果是起搏器功能正常，按抗心衰的原则治疗1天以后气急仍不能得到缓解；再次检查发现患者烦躁不安，存在显著的紧张、恐惧、换气过度，属于hyperventilation，伴有肌肉发抖，而并非真性的呼吸困难（dyspnea），虽有明显的窦过速，并无左心衰的其他体征；因此，否定了心衰的诊断，而明确诊断为心脏焦虑障碍（cardiac anxiety disorder），发生原因为自行停服抗焦虑有效的Deanxit，引起症状反跳所致；经再次应用Deanxit治疗，一周以后气急的症状再次缓解。Haworth等对145例以气急为主诉的冠心病患者随访6个月，发现真性心衰的患者仅16％，而84％主诉气急的伴有显著的焦虑或抑郁症状，夜间阵发性呼吸困难和惊恐发作的发生率高，常伴有心动过速、出汗、收缩压上升，对这些患者按心衰治疗的效果不佳，而抗焦虑或抗抑郁治疗的效果明显，缺乏心理训练的临床医师常会误诊为心衰而面临困惑；因此内科医师应掌握一些心理学和辩证法知识，才能提高识别和诊治能力。
5生命在于运动与运动性猝死[10~13]
“生命在于运动”是法国思想家伏尔泰的一句名言，医学之父希波克拉底讲了一句话，传了2400年，他说：“阳光、空气、水和运动是生命和健康的源泉。”对于生命来说，运动和阳光一样重要，一个健康的民族必然是热爱运动的民族；对于患了心脏病的患者也可以通过渐进性康复运动提高运动耐力，降低死亡率，Dixhoorn等报道AMI患者6个月后参加康复运动锻炼的结果，对200例患者平均随访2年后发现，再次AMI的发生率在运动组为6.5％，不运动组为10.5％，P<0.01；运动组中心血管事件的死亡率减少了55％。Chipkin等报道心绞痛伴有代谢综合征的患者坚持运动十分重要，笔者发现冠心病患者每天坚持自行车运动60min，可以有效缓解心绞痛，改善心境，提高生活质量，共有101例冠心病心绞痛患者，随机分成运动组与接受PCI支架植入组，结果在1年后运动组中有85％未发生心血管事件，而支架组仅为70％；运动组的运动耐力提高了20％，而支架组未获提高；运动组的氧摄入量改善了16％，紧张、焦虑和心境不良较支架组减少了50％。总之，松弛的渐进性康复运动可降低AMI后的死亡率19％~29％，尤其是可以减少AMI后第1年的死亡率。运动可以增强心脏的耐力和增加心肌的摄氧能力，增强体质，提高生活质量，促进康复的过程是获得一致公认的；但是近年来对运动员进行长期的追踪观察后，发现长期的大运动量可以加速衰老，促进死亡，这是因为剧烈运动增加人体氧的消耗，产生大量的活性氧，这是促进人体衰老的重要物质；日本的实验证实，让家蝇和小白鼠在广阔的空间不停的飞或跑动后，它们的寿命比关在瓶或箱中自由作息的家蝇和小白鼠的寿命短得多。运动性猝死是指由于非创伤性原因，在训练或比赛时发生意外的心脏骤停，属于在运动中发生的SCD。2004和2005年在北京国际马拉松赛过程中，我国有3名男性运动员分别发生了猝死，年龄分别为20岁、26岁与64岁；2006年上海交大一名一年级学生（无心脏病）在打篮球时发生了猝死；运动性猝死的发生除了可能存在隐匿性的心脏病变以外，与运动员的情绪也有密切关系，Corrado等报道在100例运动性猝死者中有40％在猝死之前24h内有愤怒、冲动、恐惧等急性心理应激史，对人体造成伤害的心理行为因素称为心理应激，凡是≥3级就成为有害的心理应激， ≥5级的愤怒，加上训练或比赛时的紧张和劳累因素，就可能促发运动性猝死。总之，运动要保持心情愉快和放松，运动的强度和时间要恰当，这样的运动对于改善体质，疾病康复和提高生活质量有益，而过分剧烈的竞技运动，尤其在冲动或激怒时很易发生运动意外，这就是运动的辩证法。
6知识与方法[7]
古今中外，几乎所有杰出的人才，都具有多方面的丰富知识，现代社会的人才类型不应是一个单方面发展的人，不要把自己关在某一个狭窄的专业之中；在科学发展日趋整体化的今天，任何一门学科想要得到长足的发展，都不得不更多地学习与结合其他学科的一些知识和方法。美国曾对115个研究机构的1311名科学家进行了为期5年的跟踪研究，其结论是博才取胜，日本也将通才的培养放在重要位置。我国的科学工作者队伍中存在的一个通病是专而不博；渊博的知识对于一个科学人才来说，不应该像在仓库中堆积起来的混合物，而是按一定的结构组织起来的化合物，广博的知识应以精深的专业知识为核心，并形成自己独特的知识结构。
科学是对未知领域的探索，除了勤奋和知识面之外，还必须有正确的方法，方法是用以达到某种目的的手段，方法对头才能事半功倍。爱因斯坦认为：成功＝艰苦＋正确的方法＋少说空话，巴甫洛夫说：研究方法每前进一步，我们也随之升高一层，从那高处，我们可望见更加广阔的前景，望见许多先前望不见的事物。
科学方法，从根本上说，一是要动手，二是要动脑。经验和思维两者不可偏废，经验主义者忽视思维，唯物主义者忽视实验的作用，只有这两类方法得到和谐和统一，才能真正认识自然界；有些人长于观察实验，有些人长于思维，兼备这两种才能非常重要，却很不容易，科学工作者应当有自知之明，并努力培养自己这两方面的能力。
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(编辑：李木)
作者单位：200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科（Δ老年科，通讯作者）