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【摘要】 目的观察甲氨蝶呤配伍中药保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法对确诊为异位妊娠并有保守治疗指征的患者92例给予甲氨蝶呤配伍中药宫外孕汤治疗。结果81例患者血HCG降至正常，包块全部消失，8例患者因用药后输卵管妊娠破裂而改行腹腔镜下输卵管切除术，2例出现胎心管搏动行腹腔镜下输卵管开窗取胚术，1例因包块增大改为开腹手术。结论甲氨蝶呤配伍宫外孕汤用于保守治疗异位妊娠可促进血HCG下降及包块的吸收，安全、有效、经济、依从性强，是药物保守治疗异位妊娠的首选可靠治疗方法。
【关键词】 异位妊娠 保守治疗 甲氨蝶呤 宫外孕汤
近年来，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势，且趋于年轻化，是妇科最常见的急腹症，传统的输卵管切除手术虽疗效可靠，但给患病妇女造成了很大痛苦，甚至给未生育或仅剩一侧输卵管的妇女带来终生遗憾甚至影响了家庭幸福。随着快速、敏感的血HCG检测技术的成熟，以及多分辨率B超的应用，使80%的异位妊娠在未破裂前得以诊断，保留患者生育功能的治疗方法显得更为重要。我院于2003年2月~2007年2月采用甲氨蝶呤配伍中药宫外孕汤保守治疗异位妊娠92例，疗效显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料自2002年10月~2006年10月间收治的未破裂型或流产型异位妊娠，具备保守治疗条件的患者共92例，诊断依据病史、妇科检查、血HCG及B超检查。入选病例条件：（1）生命体征平稳，无活动性腹腔内出血（B超检查盆腔积液≤3cm）；（2）无明显腹痛；（3）B超异位妊娠包块最大直径≤6cm;（4）血HCG值≤5000U/L;(5) 肝肾功能正常，外周血白细胞＞4×109/L，血小板＞100×109/L；（6）患者要求药物保守治疗或迫切要求保留生育功能。血HCG＞5000U/L及B超可见胎心管搏动为相对禁忌证。本组患者年龄19~42岁，平均25.3岁，停经32~61天，平均44.3天，血HCG值958~4771U/L，其中958~1499U/L 28例，1500~2499U/L 41例，2500~4771U/L 23例；包块最大61mm×55mm×42mm，最小12mm×11mm×10mm。
1.2治疗方法甲氨蝶呤50mg/m2单次肌肉注射，用药后严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况，治疗后第4日、第7日复查血HCG，如第7日高于第4日则重复给药1次。待血HCG＜500U/L后给予中药宫外孕汤，方剂组成：赤芍15g，丹参15g，桃仁9g，枳实6~9g，厚朴6~9g，玄胡9g，归尾9g,水煎服，每日1剂，连服7天，复查B超，若包块直径＞20mm则再服药7天，以后每周复查B超及血HCG，直至血HCG降至正常，盆腔包块消失。
1.3疗效判定治愈：血HCG降至正常，阴道出血、腹痛等症状消失，B超测盆腔包块＜20mm；失败：血HCG上升，治疗过程中出现腹腔内出血现象，或血HCG虽下降但盆腔包块增大。
2结果
92例患者中81例符合治愈标准，占88%，血HCG降至正常时间最短10天，最长16天，平均12.8天，包块消失最短9天，最长2个月，平均28.4天，8例患者肌注甲氨蝶呤后分别于第2~4天出现输卵管破裂出血（治疗前血HCG均＞2500U/L），行腹腔镜手术切除患侧输卵管后痊愈，2例血HCG上升（治疗前血HCG分别为4221U/L、4006U/L），B超检查出现胎心管搏动，行腹腔镜下输卵管开窗取胚胎术，1例患者血HCG渐至正常，但盆腔包块由55mm×40mm×35mm增大至91mm×75mm×68mm，且有假包膜形成，于治疗后2个月行开腹手术，将机化血块取出。所有患者用药后未见明显不良反应，仅1例患者有轻度恶心、呕吐。
3随访
81例治愈患者中有生育要求者46例，均建议其4~6个月行子宫输卵管碘油造影，其中31例回院，输卵管通畅者26例，占83.9%，其余15例失访。
4讨论
近年来异位妊娠发病率不断上升，据统计占妊娠总数的1.5%［1］，近20年由于放免法测定血HCG、B超等诊断技术的提高，以及对异位妊娠的深入认识，约2/3的患者已能得到早期而准确的诊断，保留输卵管及生育功能的治疗方法应运而生［2］，保守治疗中的手术疗法包括腹腔镜下手术及传统的开腹手术，虽疗效可靠，但都有一定弊端，不仅增加了盆腔粘连及造成日后不育的几率，且费用相对昂贵，加重了患者家庭的经济负担，尤其对于未婚者，更加重了她们的心理负担。药物保守治疗为患者减轻了痛苦，极大地满足了心理需求。
甲氨蝶呤属抗代谢类药物，其治疗机制是通过与细胞内的二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，滋养细胞对其高度敏感，促使滋养细胞死亡，从而使异位妊娠的胚胎停止发育，组织坏死、脱落、吸收。用药后主要副反应为恶心、呕吐、骨髓抑制等，因本组病例为单次用药，且用药剂量小，故副反应轻微，仅1例出现恶心、呕吐，停药后即恢复。
祖国医学认为异位妊娠是少腹血瘀之实证，因胚胎坐落异处，郁阻气机，气阻血瘀，瘀阻伤络，血不循经而外溢，治疗应以活血化瘀，着重畅运血行瘀滞吸收，方中赤芍清血分实热，散瘀血滞留，丹参活血祛瘀、止痛，桃仁破血行瘀，枳实行气宽中，厚朴益气而散结滞，玄胡活血理气止痛，归尾补血活血，诸药合用共奏活血、祛瘀、散结、通络之功，不仅可以消除包块，还可以消除盆腔炎症，疏通输卵管，恢复输卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低异位妊娠的复发率[3]。待血HCG降至500U/L以下，患者病情相对稳定，运用上述方剂使血块及少量出血在短时间内散结吸收，活血化瘀药还能使病变局部血管扩张，改善微循环，增加血容量，改善组织缺氧状态，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，易于吸收，促进组织的修复再生[4]。活血化瘀是我国仅有的中医治疗法，能帮助腹腔内血块及妊娠产物吸收，早日恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率[5]。
本组病例结果显示，保守治疗的成功率与血HCG值的高低及盆腔包块的大小有关，血HCG≤2500U/L的异位妊娠患者保守治疗成功率较高，本组病例中失败的11例患者中10例均为血HCG＞2500U/ L。甲氨蝶呤配伍中药宫外孕汤用于异位妊娠保守治疗，不但可发挥药物各自的效应，而且可以起到协同的互补作用，利用甲氨蝶呤解决中药杀胚力量不足的弱点，又发挥重要活血化瘀散结的长处，疗效可靠，方法简便，费用低廉，毒副作用小，易于被广大患者接受，值得在临床工作中推广。
【参考文献】
1张淑贤.不同剂量米非司酮治疗异位妊娠的临床观察.实用妇产科杂志，2006，22（4）：210.
2胡丽娜，王登凤.异位妊娠的药物治疗.实用妇产科杂志，2006，22（4）：195.
3蔡文娟.中药治疗异位妊娠200例临床观察.现代中西医结合杂志,2006，15（1）：5.
4陈艳花.异位妊娠的中西医结合治疗进展.辽宁中医学院学报，2006，8（1）：36.
5曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002，1327.
(编辑：李木)
作者单位：071051 河北保定，保定市第二医院