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【关键词】 大面积脑梗死 外科手术 治疗
大面积脑梗死患者的病死率和致残率均很高，我院自2003~2006年实施手术治疗大面积脑梗死患者22例，取得一些经验和疗效，结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料22例患者，男18例，女4例；年龄55~70岁，平均66.4岁。左侧半球梗死者16例，右侧6例，其中伴出血者5例。手术前无昏迷者2例、嗜睡4例、浅昏迷6例、深昏迷10例；其中15例一侧瞳孔散大、4例双侧瞳孔散大。
1.2CT与MR检查发病后24h内CT未见异常者11例，确诊为大面积脑梗死者6例，疑为脑干梗死者2例，脑梗死并脑出血者3例；未见异常的11例患者住院因病情变化于发病24h~6d再次复查CT或经MR检查最后确诊。22例患者CT检查表现为：额顶颞叶及部分枕叶大面积低密度阴影，中线结构移位，18例中线结构移位>5mm，有2例患者MR检查表现为弥散序列有明显的额顶颞叶、枕叶大面积高信号，同时中线结构移位。
1.3手术方法手术时间为发病24h~1周，患者于全麻下平卧位，头偏向健侧，患侧向上，经额顶颞部行大骨瓣开颅，去除骨瓣，放射状剪开硬脑膜，打开侧裂部蛛网膜，若非脑膨出严重，一般不切除坏死的脑组织，将颞肌贴覆于侧裂部，缝合颞肌和头皮。
2结果
15例脑疝患者中，10例手术后昏迷程度变浅，瞳孔缩小至正常大小，3例无变化，2例死亡。手术后第3~7天复查CT显示，20例患者中线结构复原，而且5例手术后CT见梗死面积缩小。手术后6个月神经功能评估（根据1987年日本脑卒中外科治疗会议制定的Kanaya分级标准）结果显示，日常生活能力达到Ⅱ级（轻残）3例；Ⅲ级（部分残疾）12例；Ⅳ级（重残）2例；Ⅵ级（植物生存）3例。
3讨论
3.1大面积脑梗死的早期诊断大面积脑梗死系指梗死灶直径>4~20cm，或占一侧大脑半球1/2面积以上的梗死灶，可发生于单叶，也可发生于多叶、基底节或为跨叶病灶。其发生率占脑卒中患者的10%以上，且预后较差，病死率高达80%。脑梗死致死的主要原因为严重缺血后引起的脑水肿，造成颅内压增高而形成脑疝。但其早期诊断比较困难，从本组病例中早期符合率较低（6/22）。本组病例初起临床症状较轻，早期（12~24h）影像学检查如CT和普通MRI表现均呈阴性结果，而在发病后2~3天内临床症状急剧恶化，影像学才出现阳性征象，所以容易漏诊和误诊。故我们要特别注意那些临床症状重而早期影像学检查为阴性的患者，治疗中要高度重视。
3.2手术时机和方法有很多大面积脑梗死患者虽经内科积极治疗但终因不能控制进行性增高的颅内压而死亡，故许多神经外科医生采用开颅减压的方法来挽救患者生命。减压术能降低颅内压、缓解脑疝的作用，同时可阻止脑水肿扩展造成的梗死灶邻近脑组织缺血缺氧，而发生继发性脑梗死，可以提高脑灌注压，加强侧支循环，促进存活脑组织的功能恢复。手术的适应证：(1)经内科治疗无效、处于脑疝早期或前期的患者。(2)CT或MRI检查存在大面积梗死和水肿区，且中线结构移位≥5mm，基底池受压者。(3)颅内压≥30mmHg（4kPa）。(4)年龄≤70岁。(5)除外其他重要脏器严重病变者。 手术实施时间，目前倾向于早期进行手术，使患者病死率降至最低范围。实施减压术除了挽救患者生命外，还应考虑其神经功能的恢复，故在开颅减压的同时可行颞肌贴覆术、颞浅动脉大脑皮质贴覆术、颞肌和颞浅动脉-大脑皮质贴覆和大脑中动脉分支松解复合术、带蒂颞肌及颞浅大脑外侧裂移植术等。我们认为对于大面积脑梗死患者，一旦确诊，越早实施手术预后越好，对于脑疝已经形成、双侧瞳孔散大者，手术疗效甚微。手术中，骨窗要大、减压要充分，一般10~12cm，范围包括额颞顶叶和一部分枕叶。手术中对不同手术时间患者脑组织颜色的观察和手术后CT复查情况也可看出，较早进行手术的患者，开颅后其脑皮质呈淡粉色，弹性较好，手术后CT复查梗死灶缩小；晚手术者，脑皮质苍白、无弹性。总之，对于首诊CT检查表现轻微而临床症状较重或呈进行性加重的患者，应考虑大面积脑梗死的可能，争取早期诊断、早期治疗。如果需要，不必等脑疝体征出现时实施手术治疗，这样可以挽救更多的大面积脑梗死患者的生命。
(编辑：李木)
作者单位：114200 辽宁海城，海城市中心医院脑外科