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Ⅰ区伸肌腱断裂所致锤状指临床较常见,多因瞬间较强大外力作用于指端使远侧指间关节（distal interphalangeal joint,DIP）发生猛烈屈曲所致。患者常因疼痛、DIP伸直受限等给生活、工作带来不便而烦恼。目前对新鲜的、闭合的、单纯Ⅰ区伸肌腱断裂的锤状指大多采用保守疗法，即用夹板、石膏或小支具固定患指。但去除外固定后仍有部分患者背伸受限。本文收集了我院近6年间收治的9例Ⅰ区伸肌腱断裂锤状指保守疗法疗效不佳的病例，探讨疗效不佳的原因及更有效的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例，年龄23～58岁，平均36.8岁。左手3例，右手6例。中指2例，环指2例，小指5例。临床表现：伤后均有典型锤状指畸形，DIP肿胀、压痛，主动背伸不能，DIP被动活动正常。X线片显示无骨折征象。
1.2 治疗方法 本组病例中7例伤后用夹板固定，均为全指伸直位固定［近侧指间关节（proximal interphalangeal joint,,PIP）、DIP均为0°］，固定时间2～4周。2例仅制动于手指伤后的自然位置。
2 结果
本组病例均因为外固定去除后或治疗后仍有DIP背伸受限而再次就诊。就诊时DIP的欠伸度在20°～50°之间。本组病例门诊就诊时间在伤后20天～半年，其中5例改行手术者在伤后20天～4个月手术。手术中见肌腱断端间以瘢痕组织连接，伸肌腱延长。其余不愿手术而未再就诊、治疗。
3 讨论
正常情况下由于屈肌肌力、指间关节囊背侧薄而掌侧有掌板结构及掌侧皮肤本身就是关节过伸的阻力。所以在DIP关节上产生了强大的屈曲趋向和顽强抗拒关节过伸力。因此伸指力的轻微下降就可能出现锤状指畸形而伸肌腱断端间的愈合可使肌腱长度增加，仅几毫米的延长即可造成负荷力臂延长，力学效益减少。所以无论保守或手术治疗锤状指均应以恢复损伤肌腱的连续性，保证伸肌腱恢复原有长度，恢复伸屈肌力的平衡为目的。因此治疗I区伸肌腱断裂锤状指需抓住两个关键点，即缩短负荷力臂和在伸肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸力量［1］。
3.1 有关保守治疗的问题
3.1.1 外固定的范围、位置 患者固定位置、范围不正确是疗效不佳的原因之一。屈PIP可使侧腱束前移3mm左右［2］，过伸DIP可使远侧断端向近侧断端靠近。因此，PIP屈曲、DIP过伸的固定方法有利于肌腱断端对合，有利于愈合以后的肌腱保持原长度。本文病例中7例伤后的夹板固定是将患指全指固定于伸直位，即PIP、DIP均为0°。另2例仅制动患指于伤后的自然位置。疗效不佳的原因即是伸指肌腱近侧断端因张力而有一定的回缩使远近断端间分离，PIP、DIP均为0°的位置不能使远近断端对合。伸指肌腱断端间虽能以瘢痕组织连接，但伸指肌腱松弛，断端以远伸指肌腱相对长度延长，以致患指DIP不能背伸。我们亦在5例患者手术时看到伸指肌腱两断端分离，其间有痕迹组织连接，致断端以远伸指肌腱相对长度延长，伸指肌腱松弛。
3.1.2 外固定的时间 固定时间不够是疗效不佳的另一个因素。伸指肌腱愈合时间为：1～4周是瘢痕形成期；5～8周是瘢痕塑形期；9～12周是瘢痕挛缩期。因此金风华等［3］认为外固定至少6周，且固定8周比6周疗效满意，过早去除外固定将因为强大的屈指趋势使瘢痕组织撕裂或延长而致伸指肌腱延长、松弛。主张外固定8周，甚至可延长到12周。本文病例外固定时间均未超过4周，疗效不佳可能与外固定时间不够有关。
3.2 手术治疗的优点 （1）手术治疗可明确保证肌腱断裂的完全对接，恢复其连续性，利于肌腱断裂愈合，且不易出现愈合后的伸肌腱延长。而闭合的保守治疗由于伤后肌腱的回缩，断端间的水肿均有可能使肌腱断端之间出现分离，而使愈合后的伸肌腱延长。（2）手术治疗可提供持续、有力、可靠的DIP过伸位固定，足以克服强大的屈曲趋向，确保肌腱断端在无张力的条件下得到愈合。（3）手术治疗可缩短外固定时间或不用外固定，在保证肌腱愈合的同时避免了外固定并发症，如关节僵硬、皮肤压疮等。（4）手术治疗不复杂。一般用克氏针固定加伸肌腱缝合，方法简单、易行；应用Bunnell带双金属针双钮扣肌腱缝合线修复肌腱并维持DIP过伸位的方法不损伤关节面，有利于手指功能的恢复［4］，并不增加治疗难度。
综上所述，手术治疗较保守治疗更能达到治疗的要求。因此对新鲜的、闭合的、单纯Ⅰ区伸肌腱断裂的锤状指治疗应改变以往仅将手术治疗作为保守治疗失败后的补救措施的传统做法，在选择治疗方案时应先考虑手术治疗，只要条件允许及患者愿意就应积极采用手术方法。若必须采用保守治疗时则应力争给予正确的固定位置和范围，足够的固定时间。
【参考文献】
1 刘璠，侍德.从力学角度探讨I区伸肌腱断裂疗效不佳原因.中华手外科杂志，1994，10：31-33.
2 顾玉东，王澎寰，侍德.手外科学.上海：上海科学技术出版社，2002，495.
3 金风华，孔令震，阚世廉，等.锤状指的保守治疗.中华手外科杂志，1995，11（增刊）：19-20.
4 程毅，郭文通，李力，等.应用Bummell带双金属针双纽扣肌腱缝合线治疗锤状指. 中华手外科杂志，1998，14：213-214.
作者单位：300270 天津，天津华兴医院