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【摘要】 目的 探讨多螺纹针内固定带血管蒂骨肌瓣植入术，股骨颈内固定术的方法治疗股骨颈骨折。方法 44例股骨颈内固定术分别采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨，加螺纹针固定术22例。多血管蒂骨瓣转移加螺纹针固定13例。多血管束植入，加螺纹针固定9例。结果 骨愈合42例，骨折愈合率为95%，其中带旋髂骨深血管蒂骨瓣方式愈合22例，多蒂髂骨瓣以及多血管术方式骨愈合20例。结论 三种带血管肌骨瓣移植治疗股骨颈内固定术均能增加股骨头血运，促进骨愈合，尤其以带蒂骨瓣以及带血管术移植效果更好。
【关键词】 股骨颈骨折 内固定 带血管蒂骨瓣植入
Analysis of the multi-screw internal fixation and vascularized bone flap grafts to treat femoral neck fracture in 44 cases
DONG Jian-guo.The Second People’s Hospital,Anyand City.Henan 455000,China
【Abstract】 Objective Multi-screw internal fixation and vascularized bone flap grafts to cure femoral neck fracture.Methods Among 44 patients of femoral neck fracture, 22 were treated with screw internal fixation and transplantation of deep iliac circumflex vascular pedicle ilium bone, 13 were treated with screw internal fixation and transplantion of multiple vascular pedicle ilium bone, 9 were treated with screw internal fixation and multiple vascular branches.Results 42 cases（95％）were union of fracture, among which were 22 cases treated with transplantation of deep iliac circumflex vascular pedicle ilium bone and 20 cases treated with transplantation of multiple vascular pedicle ilium bone and multiple vascular branches. Conclusion All three methods of vascularized bone flap grafts increase the circulation of femoral neck and help healing fracture in the treatment of femoral neck fracture , transplantation of multiple vascular pedicle ilium bone and multiple vascular branches perform the better.
【Key words】 femoral neck fracture;internal fixation;vascularized bone flap grafts
股骨颈骨折常并发不连接及股骨头无菌性坏死。尤其是中青年股骨颈骨折常为强大暴力所致，骨折后股骨头血循环障碍严重，应尽量保留股骨头，提高骨折愈合率和预防股骨头坏死。自2003年起我们采用多根螺丝针内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣、多蒂髂骨瓣、多血管束植入（或含肌骨瓣）三种方法治44例股骨颈骨折，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例中男33例，女11例；年龄26～55岁有38例，56～62岁有6例。新鲜骨折头下型11例，头颈型19例，经颈型8例。按Garden分类:Ⅱ度7例（全为头下型），Ⅲ度27例，Ⅳ度4例。陈旧性骨折6例，均为头颈型、经颈型。新鲜骨折病程最短为12h，陈旧性骨折病程最长为9个月。
1.2 治疗方法 44例全部采用三枚螺纹针内固定。其中带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨22例，多蒂髂骨瓣（旋髂深血管+缝匠肌+旋股外动脉升支）13例，多血管束（旋股外动脉升支横支或加降支的多血管束）植入5例，多血管束加缝匠肌骨瓣植入4例。采用髋关节的前外侧切口，行螺纹针内固定，应用三种改善股骨头血循环方法。
1.2.1 带旋髂深血管蒂髂骨块植骨 切开腹壁、腹横筋膜后，在髂前上棘内侧约1cm左右处，显露旋髂深血管。逆行寻找其起点，切开腹股沟韧带，使血管蒂有足够长，再于髂嵴内唇及髂骨内侧面保留1cm厚肌袖，使血管进入髂骨的分支完好无损。取设计的骨块，植入股骨颈的骨槽内，用克氏针固定，重建腹股沟韧带。
1.2.2 多血管蒂髂骨瓣转移 显露分离旋髂深血管蒂后，再游离缝匠肌至髂前上棘附着处，切断股直肌直头向下翻转，切开筋膜，旋股外血管即可见，沿其升支向髂嵴方向追踪，可见髂嵴支，视需要可包括臀中肌支在内。在髂嵴两侧留0.5cm以上肌袖，由髂嵴内向外凿骨块。切骨前应先切开骨膜，再向髂嵴方向剥离骨膜至少0.5cm，在此平面切骨，骨膜面积大于骨瓣表面面积，有利于骨生长。然后采用碳素纤维修建股沟韧带。
1.2.3 多血管束植入（或含肌骨瓣） 切断股直肌直头,翻转股直肌，显露出股外侧动脉升支、横支、降支、升支由股直肌外缘发出，向上行于阔筋膜张肌与股直肌之间，发出肌支，终至于阔筋膜张肌在髂前上棘的附着处。横支在术中均发现为2支，经髂腰肌与股中间肌间行向阔筋膜张肌深面，可分至阔筋膜张肌后缘处，分离中见横支的分支很多，如树枝状，分别用3个“0”细线结编成辫状。降支在股直肌与股中间肌间下降，与股神经的股外侧肌支伴行，沿股外侧肌前缘下行，根据需要切取升支横支的多束，或加降支，长约10～12cm，备用。
1.2.4 钻孔、固定 在股骨颈内侧用钻头钻孔开沟后，再由头外侧向沟处钻孔会师，头部可钻1～2孔。把血管束上线辫从钻孔道中拉出，在头部孔道口放小块肌组织，用线打结于肌块上固定，使血管束不回缩。如同时放置缝匠肌骨块，骨槽开得比骨沟浅，使植骨块如盖子盖于骨沟上，不使用其压迫沟内之血管束。
2 治疗结果
2.1 骨折愈合率 用旋髂深血管蒂骨瓣的22例，随访时间最短2年，最长7年，平均4年。多蒂髂骨瓣组及多血管束组共22例，随访时间最短10个月，最长为4年半，平均随访时间21个月。骨折愈合是以骨折线模糊，骨小梁通过为标准。骨折愈合为42例，愈合率为95%。不愈合2例，均为头下型骨折，属单纯旋髂深血管蒂髂骨辫组，愈合时间最短为67天，属多血管束组。愈合最长时间为4个半月，平均为3个月。
2.2 股骨头坏死率 随访2年以上的有35例，其中有3例发生股骨头无菌性坏死塌陷，2例为单纯旋髂深血管组，1例为多蒂骨瓣组。发生时间分别为术后2～3年。胫骨颈愈合后迟发性股骨头坏死率占8.5%。
3 讨论
3.1 骨不连接和股骨头无菌性坏死的发病率 Meyhrs［1］报告用传统的闭合复位和三翼钉内固定治疗股骨颈囊内骨折，2～3年中不连接率为35%，连接后的迟发性股骨头坏死塌陷为32%。采用多针内固定加肌蒂植骨移植，治疗后连接率达89%，已连接的迟发性股骨头坏死塌陷者，术后2年为11%，国内也有类似报告［2，3］。本组44例骨折愈合率为95%，骨连接后迟发性股骨头无菌性坏死率，以随访2年以上的35例统计为8.5%。
3.2 内固定 1931年Smith-Petersen首先创用三翼钉内固定治疗股骨颈骨折，一直应用至今。Collins（1953）曾将三翼钉温和地打进股骨颈，观察到松质骨受到广泛压缩，血管床破坏多，在钉周围出现4mm直径厚的骨小梁破碎。而螺纹针能容易地穿入近折端使不易移位旋转，损伤骨折小，能有效的稳定骨折端和控制股骨头旋转。骨折连接率也较三翼钉为高。如果针有碍开骨槽时，也易于调整针的方向。
3.3 增加股骨头血循环 20世纪70年代以来，许多学者用了各种手术方法来增加股骨头血循环。Doyen及Judets（1963）Meyers（1973）应用股方肌骨瓣移植于股骨颈中，继后国内学者相继介绍了采用臀中?⒐煞郊 ⒎旖臣」前曛瘟乒晒蔷蓖废滦凸钦邸⒊戮尚怨钦郏〉昧己昧菩А?981年Judet采用吻合血管的腓骨移植治疗股骨颈骨折及股骨头无菌性坏死。陈受谦（1983）报告带旋髂深动静脉蒂的髂骨转位移植治疗陈旧性股骨颈骨折不连［3］。李淑薄（1985）用旋股外动脉升支植入治疗小儿股骨颈骨折。1986年陈振光［4］将旋股外侧血管升支髂骨瓣应用于临床，1989年袁洁用旋股外动脉的多条血管束，植入股骨头治疗股骨头无菌性坏死，获得满意效果。本组三种手术方法均增加股骨头血循环，提高了骨折愈合率，降低了股骨头的坏死率。旋髂深血管走向恒定，便于寻找，血管外径有2.5～3.5mm,凿下骨块渗出血多。手术方法较简单，但旋髂深血管进入髂骨的位置深，凿取骨块要厚，放入骨槽后，植骨块常较多高出骨槽，对髋关节功能有些影响。另外取髂骨时切开腹壁，要谨慎关闭髂骨凿面，还要修建腹股沟韧带。适用头下型骨折及移位大的头颈型、经颈型骨折。
当股骨颈骨折移位大时，或术中发现旋髂深血管较细时，可采用多蒂髂骨瓣，除了有旋髂深血管外，还有旋股外动脉升支及缝匠肌蒂，血循环无疑比单纯的旋髂深血管蒂多［4］，如有一蒂供血不足亦不影响骨瓣的供血。但手术较上复杂些，骨蒂的3面皆有蒂组织相连，因此每个蒂都要充分游离，蒂的长度一般皆可满足转移的需要，如旋髂深血管蒂紧张时，可切断部分髂腰肌，使其松弛。
多血管束植入：术中见旋股外动脉升支外径有1.5～2mm，三个支干又分成20～30束分支，汇合后搏动范围广泛有力，如其中有支血管供血不足，也不影响多血管束的供血，或再增加缝匠肌骨瓣使血循环增加更多，手术创伤也较小，但分离血管成树状费时间较多。适合头下型骨折或移位大的头颈型骨折。
以上三种手术方法，以多蒂骨瓣组及多血管束组较好，供血多，适用移位多的头下型、头颈型骨折。本组44例中，55岁以下的中青年38例，不适宜做人工股骨头置换手术，以上手术方法尤适合中青年病例。
【参考文献】
1 Meghrs.Treatment of displaced subcapital and transcervical fractures of the femoral neck muscle-pedicle-bone graft and internal fixation. J Bone Joint Surg（AM）,1973，55（3）:256.
2 蔡汝宾.创伤后股骨头坏死塌陷的早期预测及分歧分型.中华外科杂志，1982,18（5）：400.
3 陈受谦.带旋髂深动静脉蒂的髂骨瓣转移植治疗陈旧性股骨颈骨折不连（附4例报告）.解放军医学杂志，1983,8（1）：31.
4 陈振光.以旋股外侧动脉升支为蒂的髂骨移植.中华实验外科杂志，1995,2：54.
作者单位：455000 河南安阳，安阳市第二人民医院