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【摘要】 目的 探讨胃溃疡急性穿孔简单有效且创伤?⒉⒎⒅⑸俚闹瘟品椒ā７椒? 对109例确诊为胃溃疡急性穿孔患者行单纯修补术，术后给予法莫替丁20mg睡前一次服用，维持1年；合并Hp感染者，同时给予德诺（枸橼酸铋钾）240mg，每天2次，灭滴灵400mg，每天2次及阿莫西林500mg，每天2次，口服2周。结果 109例患者均痊愈出院，3个月至半年常规复查胃镜，显示溃疡愈合，且随访期间无溃疡症状复发者。结论 胃溃疡急性穿孔行单纯修补加术后正规溃疡维持治疗，疗效显著、创伤⒉⒎⒅⑸伲槐苊饬诵形复蟛糠智谐捌涫鹾蟮母髦植⒎⒅ⅲ档猛乒恪
【关键词】 胃溃疡 穿孔 修补术 维持治疗
Observation the curative effect of gastric ulcer acute perforation by simple repair added postoperative regularity maintenance therapy
SUN Yu-hai, ZHU Jian-hua, ZHANG Zhi-ping,et al.Department of Surgery,Zhoupu Hospital of Shanghai Pudong,Shanghai 201318,China
【Abstract】 Objective To probe into the curative way of simpleness efficiency and small wound complication of gastric ulcer acute perforation. Methods To 109 patients with gastric ulcer acute perforation do simplicity repair,postoperation once take 20mg famotidine before sleep daily for 1 year,who incorporate HP infection take at the same time 240mg De-Nol and 400mg metronidazole and 500mg amoxycillin two times daily for 2 weeks. Results 109 patients all recovery,routine gastroenterology countercheck show ulcer close up after 3 months to 6 months,and nobody has ulcer symptom recur while follow call on. Conclusion Simplicity repair add postoperative ulcer regularity maintenance therapy is more effective and small wounded and avoid the complication on gastric ulcer acute perforation;To avoid taking gastric partial resection and various kinds complication of postoperation,it is worth extending.
【Key words】 gastric ulcer;perforation;repair;maintenance therapy
胃溃疡是一种全球性、多发性疾病，在不同国家及不同地区发病率相差悬殊，而胃溃疡并发急性穿孔是外科常见的一种严重急腹症，其治疗方法有单纯行胃穿孔灶修补术，胃大部分切除术，胃大部分切除术加选择性迷走神经切断术等方法，我院自1996年至今，胃溃疡急性穿孔行单纯穿孔灶修补术加术后溃疡正规维持治疗，取得较好疗效，现将有关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组109例，男99例，女10例，年龄18～78岁，平均年龄55.6岁，其中胃前壁穿孔104例，胃后壁穿孔5例；胃前壁穿孔者发生在近幽门部99例，高位溃疡穿孔5例。临床上表现为突发腹痛，十分剧烈，如刀割或烧灼样，为持续性，但也有阵发性加重；疼痛初起部位多在上腹部或心窝部，迅即延及全腹而以上腹为重；可有恶心感及反射性呕吐，病人仰卧拒动，急性痛苦病容，腹部有明显腹膜炎体征，全腹压痛，上腹更重，腹肌高度强直，肠鸣音消失。腹腔穿刺多能抽出浑浊液体；腹部平片立位常可见膈下游离气体。
1.2 治疗方法 采用硬脊膜外阻滞麻醉，上腹部中线切口，进腹后吸净腹内的积液及胃溢出物，胃壁的穿孔灶用不吸收丝线做间断胃壁全层缝合，以其周围的正常浆肌层对拢后覆盖穿孔，然后用大网膜覆盖并与胃壁缝合固定。术后即给予法莫替丁针剂40mg每日静脉点滴，待恢复进食后改用法莫替丁片剂20mg睡前一次服用，维持1年，合并Hp感染者，同时给予德诺240mg，每日2次，灭滴灵400mg，每日2次、阿莫西林500mg，每日2次，口服2周。
2 结果
109例患者均痊愈出院，无腹腔感染、切口感染、溃疡再穿孔等并发症；术后3天胃肠功能恢复后进流质，术后6天进半流质，术后10天恢复正常饮食。3个月至半年常规复查胃镜，均显示溃疡已愈合，后继续门诊随访，随访期间无溃疡症状复发者。
3 讨论
胃溃疡是常见病，发病高峰年龄为50～60岁，比患十二指肠溃疡者迟10年，多见于男性，溃疡可发生于胃的任何部位，但90％发生在胃窦部，而溃疡急性穿孔，由于食物、胃酸、十二指肠液、胆汁胰液等具有化学性刺激的胃内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎，产生剧烈疼痛及多量液体渗出，甚至可因此使血浆容量下降，导致低容量性休克，有致命危险，需紧急处理。
穿孔缝合术，缝闭穿孔灶，终止胃肠内容物继续外漏，并较彻底清除腹腔内的污染物及渗出液，对溃疡穿孔所引起的严重急性腹膜炎有确实疗效；此种手术创伤较轻，对病人的危险较小，因此至今仍然是治疗溃疡急性穿孔的主要手段［1］。对病期较短的急性溃疡更是如此，穿孔缝合后，即使日后溃疡症状依然存在或甚至加重，仍可较安全地进行择期性根治术。而在急性穿孔有腹膜炎的情况下进行胃大部分切除术，其手术风险明显增大，并发症多、创伤大。
胃溃疡穿孔修补后，尽管急性腹膜炎问题已解决，但原有溃疡病灶依然存在，如不经过溃疡正规治疗，则溃疡症状将加重，甚至再次穿孔。因此术后溃疡病的后续治疗就显得非常关键。
研究表明，消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损害和自身修复的能力所引起的综合结果，其中胃酸与胃蛋白酶对胃肠道黏膜的自身消化是形成消化性溃疡的直接原因之一；而Hp感染是引起消化性溃疡的重要因素，Hp在胃溃疡患者中的检出率高达90％～100％的报道，感染Hp者发生消化性溃疡危险性显著增加；前瞻性调查显示Hp感染者溃疡发生率约13％～23％，显著高于不伴Hp感染者［2］。
溃疡病的维持治疗根据具体情况决定：溃疡病是一慢性复发性疾病，对Hp感染阳性的溃疡者、Hp相关性溃疡而H.pylori感染未能根除者、根除Hp后溃疡复发者，均适用。药物维持治疗是减少溃疡复发和并发症的重要方法，而正规维持治疗适用于反复发作、症状持久不能缓解、合并多种危险因素或伴有并发症者［3］。方法有：西咪替丁400mg或雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg，每日2次或睡前1次服用。我院采用法莫替丁20mg睡前一次服用，因法莫替丁用噻唑环代咪唑环，口服给药达峰时间1.5～3.5h，起效快，单次给药抑制胃酸时间达15～17h，较西咪替丁明显延长，副作用小，对性激素无影响，还透过血脑屏障，不抑制细胞色素p450药物代谢系统，因而无明显药物间相互作用。
Hp是消化性溃疡复发的重要因素，根除Hp除可加速溃疡愈合外，更可预防消化性溃疡复发，因此，美国国家卫生研究院（NIH）规定对伴Hp感染的消化性溃疡除给予制酸药治愈溃疡外，还必须给予抗生素杀灭Hp，以预防溃疡复发［4］。但Hp根除不易，寻求安全、效佳、价廉、方便的治疗方案是热门课题，经十多年不懈努力，已摸索出几类较好的药物组合方案，目前临床可行的方案包括含铋剂三联、含质子泵抑制剂三联、含雷尼替丁胶体铋三联和四联疗法四大类，各有特点，我院采用铋剂三联，即德诺240mg，每日2次，灭滴灵400mg，每日2次，及阿莫西林500mg，每日2次，口服，疗程2周，取得较好效果。因德诺在众多胃药中是唯一能杀死幽门螺杆菌的药物，其作用机理可能是：（1）“溃疡隔离”作用，在胃酸性环境下铋与枸橼酸之间的键开放，而与溃疡面的粘蛋白形成螯合键，在溃疡面沉淀下来形成覆盖物，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的进一步刺激。（2）保护黏液，该药可促进胃上皮细胞分泌黏液，能抑制人体蛋白酶如胃蛋白酶以及由幽门螺杆菌产生的蛋白酶和磷脂酶对黏液层的降解。（3）抗幽门螺杆菌的作用。
总之，我院通过对溃疡穿孔灶的修补，术后给予正规溃疡维持治疗及Hp感染者的抗Hp治疗等综合性治疗措施，取得较好效果，创伤小，并发症少，避免了行胃大部分切除及其术后的各种并发症，值得向大家推广。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，1027.
2 Vesalovic J.Helicobacter pylori.Pathology and diagnostic strategies.Am J Clin Pathol，2003,119:403.
3 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005，1876.
4 NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA,1994,272:65-69.
作者单位：201318 上海，上海浦东周浦医院