断流术联合近端胃切除治疗门脉高压症

【摘要】  　　目的 探讨断流术联合近端胃切除对治疗门静脉高压症（pH）致食管静脉曲张破裂出血（EVB）的疗效。方法 回顾性分析总结2000年1月～2005年12月我院采用在贲门周围血管离断术的基础上加作近端胃切除治疗门脉高压症17例患者的临床资料。结果 随访时间最长5年,平均2.6年。近期出血1例,占7.1%,未发现远期出血.术后食管静脉曲张消失15例。 结论 断流术联合近端胃切除治疗门脉高压症具有断流彻底,止血效果确切等优点，说明这种联合术是治疗门脉高压症上消化道大出血的一种合理、有效的治疗方式。

【关键词】  门脉高压症　断流术　胃切除

　　随着我国居民生活水平的不断提高，肝硬化的发病率逐年增加。而临床上以肝硬化后门脉高压症-食管胃底静脉曲张破裂出血最多见，是门脉高压最凶险的并发症，其病死率为22%～84%，首次出血病死率为40%以上，再次出血病死率达60%以上  。断流术和分流术是常用的两种手术治疗措施，且断流术和分流术之争持续了很多年。到现在基本上取得一致意见，各有优缺点。脾切除同时行食管下段及胃近端周围曲管离断术（简称断流术）是目前治疗门脉高压症食管下段-胃底静脉曲张破裂出血的一种常用的手术方法。但术后仍有10%～20%的再出血率。为了提高手术疗效，我院自2000年1月～2005年12月采用在贲门周围血管离断术的基础上加作近端胃切除治疗门脉高压症17例，现将有关资料分析总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组EVB 17例，男15例，女2例，年龄28～60岁，平均45.6岁。病因分类：肝炎后肝硬化16例，胆汁性肝硬化1例。肝功能代偿情况按 Child分级:A级13全例,B级3例,C级1例。出血情况:既往有1次出血史12例,2～5次出血史3例,5次出血史1例。术前全组均行胃镜检查,显示轻度静脉曲张6例,中度静脉曲张5例,重度静脉曲张6例。合并脾功能亢进者14例。手术时间180～360min，平均（205±45）min，术中出血300～500ml，平均（196±82）ml。

    1.2  手术操作  在全麻下行上腹正中切口，探查肝脏硬化程度，冠状静脉、食管贲门周围血管曲张情况，活检、记录脾脏大小，腹水情况。先分离结扎脾动脉15～20min后切除肿大之脾脏，完全离断食管下段至少6cm和近端胃区的全部血供,包括迷走神经干。近端胃切除至少在40%以上, 胃、食管于贲门上方5cm处切断，残胃大弯侧与食管作端端吻合,术毕。

    2  结果

    2.1  止血效果  本组EVB 17例,术后出血1例,再出血率为5.9%。此例患者为术前肝功能 C级, 术后第5天胃管引出暗红色胃液约400ml，经保守止血治疗出血量逐渐减少，3天后停止。随访6个月～5年，平均随访2.8年，未发出现有再出血情况。

    2.2  术前术后腹水的变化  术前13例肝功能A级患者中有4例术后出现少量腹水，经营养对症治疗后腹水迅速消失；术前3例肝功能B级患者中有2例术后出现腹水少量增多，经利尿、持续补充血浆治疗后，至出院时腹水消失；术前肝功能C级患者术后出现大量腹水，经综合治疗半年后转化为少量腹水。

    2.3  并发症及死亡率  本组EVB 17例无术后死亡，无吻合口瘘发生。1例术后出现吻合口狭窄经作食管扩张而缓解；1例术后出现胃瘫，胃动力学药物治疗明显改善；2例术后出现膈下脓肿,经抽脓引流后治愈；2例术后出现切口感染经切口敞开引流后愈合；1例术后死于并发肝癌；2例术后3年5个月死于肝功能衰竭；其他多数患者术后肝功能均有不同程度的改善，少数患者可参与轻中度体力劳动，体重增加。 

    3  讨论

    肝硬化门静脉高压症（pH），门静脉压力升高，机体自身调节导致门体间四大侧支循环的开放，而其中处于胃脾区的食管下段侧支开放最为明显，开放率达到80%以上，是主要代偿性分流区域，也是出血的最危险部位［1］。以食管下段的解剖层次看，依次有：（1）上皮内血管：靠近黏膜的表面，为自浅层静脉丛间表层分出的终末支，可形成隆起的静脉团，是破裂出血的部位；（2）浅层静脉丛： 广泛分布于表层下；（3）固有静脉：在肌层和黏膜之间，为食管造影所显示的静脉；（4）外层静脉：在肌层外，即手术时游离食管所看到的纵行静脉。常规的断流术只是将外层的静脉予以切断结扎，但随后血管又再生，侧支循环重新开放，加上皮内血管未作处理而导致术后再出血。所以，单纯的贲门周围血管离断是不够的，应加做食管的横断［2］。本组病例中食管结扎后再吻合，术后造影显示17例中14例静脉曲张消失，另2例曲张情况明显减轻。

    标准的贲门周围血管断离术已完全阻断了食管下段及贲门区域内全部的门体交通支。而在此种情况下发生再出血的原因，大体归于两种情况的发生：（1）胃右静脉型的静脉分支特点是在贲门胃壁黏膜下层形成丛状吻合，以致造成黏膜下层的门体交通。因此理论上切除区域的胃底和部分的胃体，对于预防术后再出血是合理的。（2）术后门脉高压性胃病的发生导致再出血［3］。所以，近端胃部分切除对于预防术后门脉高压性胃病出血有重要的临床意义。因此，基于对以上情况的分析，我们认为断流术联合近端胃切除在治疗门脉高压症致食管静脉曲张破裂出血的多种术式中是比较彻底的方法。其优于其他方法之处：（1）因切除了位于黏膜下层和肌层之间的曲张静脉团而达到有效确切的止血目的。（2）术后肝脏血供不减少反而略有增加，改善肝细胞的再生，肝性脑病发生率低。（3）切除门脉高压性胃病明显的病灶区域。本术式虽然有如上之优点，但其不足之处是创伤较大，剥离面广，渗血多，对肝功能打击较大，因此在临床工作中要依据患者的实际情况权衡选择合理术式。

【参考文献】
  1 黄莛庭，范凌波.肝硬变时区域性自发性门体静脉分的动物实验研究.中华外科杂志，1996，34：133～137.

2 王维民,王加其,黄莛庭.食管吻合器用于门奇断流术的评价.中华普通外科杂志，1997，12：353-355.

3 张晓华,吕新生.肝脏，门脉高压症外科.长沙：湖南科学技术出版社，1995，340-389.

（编辑：李 木）

作者单位：136400 吉林双辽，双辽市中心医院普外科