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【摘要】 目的 分析放疗对髓母细胞瘤的疗效及预后影响因素。方法 回顾性分析放射治疗髓母细胞瘤29例。男18例，女11例。中位年龄14岁。术前中枢神经系统MRI检查无蛛网膜下腔播散迹象。属Chang’s M分期M0～M1期。全组病例均作原发肿瘤肉眼全切除或次全切除手术。放疗予以全脑照射30Gy，全脊髓照射27～30Gy,然后缩野至后颅窝追加照射22～30Gy，中位分次剂量为180Gy。结果 全组病例均完成放疗。其3、5年总生存率分别为62.1%和51.7%，无病生存率分别为51.7%和44.8%，5年内复发13例（44.8%），分析年龄、性别、原发肿瘤大小、手术与放疗相隔时间对生存率影响发现，差异均无显著性。放疗期间最常见的反应主要是白细胞下降。89.7%的病例在放疗中出现白细胞下降（4.0×109/L）,其中2～3级的血液系统毒性占62.1%。结论 髓母细胞瘤通过手术结合放疗能取得较好的疗效。其预后因素需积累病例作进一步探索，放疗中最常见的毒反应为血液毒性。
【关键词】 髓母细胞瘤 放射治疗 预后
A retrospective study of 29 medulloblastomas by radiotherapy
JIN Guo-wen,ZHANG Xian,CHEN Gang,et al.Department of Radiotherapy ＆ Oncology,Zhongshan Hospital, Fu Dan University,Shanghai 200052,China.
【Abstract】 Objective Twenty-nine patients with medulloblastoma treated are presented, with the results,prognostic factors and the effects of radiotherapy analyzed. Methods 29 paients with medulloblastoma, eighteen men and eleven women,by Chang’s staging system M0～M1 were admitted for radiotherapy in our hospital after total or sub-total resection of the primary tumor done elsewhere. The average age of the patients was 14 years old. The patients were irradiated with the same technique:30Gy delivered to the whole brain and 27～30Gy delivered to the spinal cord followed by 22～30Gy boost to the posterior fossa,with a media fraction dose to 180Gy. Results All patients have been followed for at least 5 years or till death. The overall 3 and 5 year survival rates were 62.1% and 51.7% respectively,disease-free survival rates 51.7% and 44.8%. Thirteen（44.8%） patients developed recurrent disease within 5 years .The effect of age、sex、tumor size and interval between surgery and radiation on survival were studied. Relation between survival and those factors was irrelevant. During the course of irradiation,the most common side effect was hematological toxicity,especially the WBC reduction which was observed in 89.7% of patents with 62.1% of them suffering from grade 2～3 hemotological toxicity. Conclusion Surgery plus craniospinal irradiation is able to give a good results for medullobastoma. The relevance of prognostic factors is still to be explored. We can try increasing the number of cases.The most common acute side effect is hematological toxicity.
【Key words】 medatloblastoma;radiotherapy;prognosis
髓母细胞瘤的细胞形态很像胚胎期的髓母细胞，亦认为它是起源于原始胚胎残部［1］ 。其好发于小脑部，占后颅窝肿瘤的40%以上［2］。高发年龄5～10岁［3］。近年来手术加放疗使髓母细胞瘤的疗效有了较大的提高，但是30%～50%的原发灶复发或中枢神经系统播散是治疗中的一大挑战［4］。目前手术结合放疗和化疗的5年总生存率可达60%～80%［5］。本组就29例髓母细胞瘤术后放疗的疗效，最常见的副反应和预后因素开展分析。
1 资料与方法
1．1 一般资料 自1996年1月～2002年6月，本院29例经病理证实的髓母细胞瘤病例进行术后放疗。所有病例术前经MRI检查未发现脑脊髓播散，辅助检查也未发现中枢神经系统外转移的证据。术前或术后脑脊液细胞学检查不完善，临床Chang’s M分期属M0～M1期（见表1）。年龄在7～71岁之间，中位年龄14岁。5例>18岁。男女性别比为1.64:1，原发肿瘤体积在45～240cm3 之间。中位值96cm3。表1 髓母细胞瘤常用临床分期
1.2 治疗方法 全组病例均接受了原发部位肿瘤的切除手术，其中24例肉眼全切，5例次全切。所有病例均采用8MV-X作全脑全脊髓放疗。全脑野照射DT：30Gy，全脊髓野照射DT：27～30Gy，全脑照时利用面膜固定部分MLC挡铅。原发灶后颅窝追加照射DT：22～30Gy，放疗采用每个照射野间隔1.0cm，各野间距每照射5天向上或向下平移1.0～1.5cm防止各野间产生剂量热点或冷点。DT：150～200cGy/次。
1.3 放疗副反应评价标准 依据美国国立癌症研究所常用毒性标准CTC 2.0版。
1.4 随访与统计学方法 MRI或CT扫描用于随访检查是否复发和确诊部位，随访均满5年，中位随访时间48.5个月（12～80个月），随访率89.65%。生存时间自放疗结束开始计算，生存分析采用Fisher精确概率法。
2 结果
2.1 生存率和复发率 放疗后3、5年总生存率分别为62.1%，51.7%。 3、5年无病生存率分别为51.7%、44.8%。治疗后5年内有13例复发，占44.8%。其中中枢神经系统复发占76.9%,后颅窝复发占46.2%。
2．2 不同年龄的生存率 年龄<10岁 13例，≥10岁16例，其中5年总生存率分别为46.2%、56.2%（P=0.715）。
2.3 不同性别的生存率 男18例，女11例，其5年生存率分别为44.4%、54.5%（P=0.710）。
2.4 原发肿瘤体积对生存的影响 >90cm3 12例，≤90cm3 17例，其5年生存率分别为41.6%、52.9%（P=0.710）。
2.5 手术与放疗间隔时间对生存率的影响 术后感染和术后颅内压增高，需作V-P分流术。往往导致延迟放疗。间隔时间19～60天，中位时间29天。间隔时间≤25天13例，>25天16例，其5年总生存率分别为61.5%、43.7%（P=0.462）。有差异但不是显著性差异。
2.6 放疗副反应 放疗中最常见的副反应为血液系统毒性，尤其是白细胞下降，发生率为89.7%，62.1%的病例出现2～3级的血液系统毒性，其次为恶心呕吐，消化道反应。
3 讨论
髓母细胞瘤是来源于髓帆的原始神经外胚叶肿瘤。恶性程度高，进展快，容易侵犯小脑半球。第四脑室并沿蛛网膜下腔播散［3］，髓母细胞对放化疗较敏感。综合手术、放疗、化疗的5年总生存率可达55.7%～70%［6,9］。本组分析的29例术后放疗的Chang’s M分散为M0～M1的髓母细胞瘤。其3、5年治疗疗效与国内外术后加放疗所报道的疗效较接近［6］，国际上髓母细胞单纯术后放疗时常用全脑全脊髓DT：36Gy照射［7］，但由于高剂量照射可产生较大的副作用，影响患儿的生长发育和智力［8］。鉴于髓母细胞瘤对化疗亦较敏感，近年来辅助化疗治疗髓母细胞瘤亦有重要进展。5年生存率从术后单纯放疗的43%提高到了术后放疗加化疗的55%［9］。北美儿童肿瘤治疗协作组研究显示手术加放化疗（放疗全脑全脊髓DT：23.9Gy，总量55.8Gy）。5年生存率达70%［9］。
本组病例临床分期基于术前MRI检查之上，缺少术后MRI对残存病灶的评价和脑脊液作细胞学评价。因此为高风险和低风险混合病例，全组全脑照射（30Gy）,全脊髓照射（27～30Gy），低于国外的标准剂量（36Gy）,且未化疗，故中枢神经轴复发较高。3、5年生存率略低于近期国内外术后放化疗的疗效。
国内文献报道：手术与放疗间隔时间对髓母细胞瘤的生存率存在不利影响［6］。Abacioglu等［10］总体分析30例成人髓母细胞瘤的预后影响因素时，也发现手术与放疗间隔时间是明显的预后影响因素。笔者分析了术后与放疗间隔时间对照年生存率有差异，但不呈显著差异，可能与病例数较少有关。因此髓母细胞瘤术后只要创口愈合即尽早予以放疗，延迟放疗会促使残存肿瘤增生从而导致可治愈性降低。本组是髓母细胞瘤术后放疗其预后影响因素在不同年龄组、不同性别组、不同原发肿瘤体积方面差异均无显著性。与国内外报道［6,11］得出结论相同。血液学毒性反应是髓母细胞肿瘤放疗中最常见的毒性反应，尤以白细胞下降最明显，本组62.1%出现2～3级血液学毒性反应。这与放疗区域大部分是扁骨与造血系统有关。再者全脊髓照射时其下方是大血管有关。因此髓母细胞瘤放疗期间的支持治疗很重要。
总之，髓母细胞瘤是一种相对放射敏感，并可能治愈的肿瘤，全脑全脊髓放疗是治疗中的重要环节。放疗剂量和术后放疗间隔时间是重要预后影响因素，年龄、性别和原发肿瘤体积大小对预后影响不明显，放疗中应注意血液学毒性并辅以适当的支持治疗。
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11 Bouffet E,Gentet JC,Doz F,et al. Metastatic medulloblastoma:the experience of the French cooperative M7 group. Eur J Cancer,1994,30:1478-1483.
（编辑：守 中）
作者单位：200052 上海，复旦大学附属中山医院放疗科