点击显示 收起
【关键词】 肺血栓栓塞症
1.1 流行病学
PTE在西方国家总人群中的年发病率约为0.05%。在美国PTE已被列为发病率仅次于冠心病和高血压的重要疾病，年新发病例约为20万人。PTE的年新发病例在法国超过10万例，英国约6.5万例，意大利6万例［1］。我国尚无确切的流行病学资料，据“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝多中心临床试验”，21家医院2年的统计，共诊治297例急性肺栓塞患者，其中有的医院收治的患者成几倍或几十倍增长［2］。这种增多趋势除可能与PTE发病率高有关外，更主要的是与对PTE的诊断意识和技术水平的提高，检出增多有关。
1.2 病因学 引起PTE的血栓栓子主要来源于DVT，PTE与DVT是一动态发展变化的整体［3］，共属于静脉血栓栓塞症（VTE）。目前，VTE已被公认是一多因素、多基因疾病，受到遗传性因素和获得性因素的共同作用［4］。常见的危险因素有制动（包括“飞行血栓病”），创伤、手术、有创性检查及介入性治疗后（如冠状动脉造影术、射频消融术及经皮冠状动脉血管重建术等）、静脉插管、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷（如蛋白S、蛋白C缺乏，凝血因子V Leiden基因变异和凝血酶原G20210A突变等）。目前凝血因子V Leiden基因变异和凝血酶原G20210A突变在白色人种静脉血栓形成中的作用已得到公认［5］，而这两种基因异常在我国的香港、台湾、北京和日本已经实验证实是罕见的［6］，因此亚洲人静脉血栓形成的遗传学基础有待阐明。
1.3 病理生理学 PTE发生、发展的病理生理机制非常复杂。栓子堵塞肺动脉对心脏，肺循环，肺实质及胸膜的直接作用；栓塞后的多种心肺功能反射，神经-体液因素变化起到的间接作用以及各种作用机制间的相互影响是PTE病理生理机制复杂、甚至出现难以解释的表现的原因所在［7］。轻者可无明显症状，重者可导致低氧血症、低碳酸血症、碱血症、肺梗死、肺出血、支气管痉挛、肺水肿、肺不张、肺动脉高压、急性右心功能不全及猝死［8］。
2 临床表现
2.1 症状 根据ICOPER（1995年1月～1996年12月）2454例肺栓塞统计分析［9］，最常见的症状有：（1）呼吸困难（82%），尤以活动后明显；（2）胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；（3）咳嗽（20%）；（4）晕厥（14%）；（5）咯血（7%）；（6）无症状者占6.9%。值得指出的是，临床有典型肺梗死三联症的患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。
2.2 体征 急性肺栓塞常见的一般体征有发热、呼吸变快（60.1%＞20次/min），心率增加（40.3%＞100次/min）及紫绀等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮喘音和干湿啰音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第2心音亢进及三尖瓣返流性杂音，后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音，分别为室性和房性奔马律；以及心包摩擦音［10］等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。
2.3 临床表现评分 Wells等［11］对930例可疑PTE患者，采用临床表现评分结合简化全血凝集D-dimmer试验（Simply RED D-dimmer）预测PTE的可能性，见表1。表1 wells采用的临床表现评分方案预测可能性：（1）＜2分，低度可能性；（2）2～6分，中度可能性；（3）>6分，高度可能性。研究结果表明，仅约一半患者需要进一步影像检查，在24h内93%的疑诊PTE可安全地诊断或排除。临床低度可能性结合正常D-dimmer的阴性预测值为99.5%。
3 实验室检查
3.1 动脉血气分析 是肺栓塞可能有用的筛选方法。低氧血症发生率约76%，93%有低碳酸血症，86%～95%有肺泡动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大，后二者正常可能有助于排除较大的肺栓塞。
3.2 血浆D-二聚体（D-dimmer）测定 D-dimmer是交联纤维蛋白特异的降解产物。在急性PTE或DVT可增高。<500μg/L者提示无急性PTE存在，有排除诊断的价值，D-dimmer诊断的敏感性很高，但特异性不强。
3.3 肺泡死腔指数 由于栓塞区肺组织中有通气而无血流灌注，形成肺泡死腔，导致肺泡死腔量（VD）增加，通常应用VD和潮气量（VT）比值（VD/VT）表示肺泡死腔指数。VD/VT可作为PTE的一种无创诊断方法。稳态潮气末VD/VT＜0.15对于PTE诊断的敏感性为79%，特异性为70%，阴性预测值为91%［11］。联合稳态潮气末VD/VT＜0.15和Accuclot法D-dimmer检测阴性的敏感性为98%，特异性为38%，阴性预测值为98%［12］。
3.4 心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白（CTnI和CTnT）是反映心肌损伤的灵敏指标，在急性PTE的早期即可检测到。肌钙蛋白动态变化有助于对急性肺栓塞诊断、治疗及预后评估［13］。
3.5 脑钠肽（BNP） 近期研究显示血浆BNP和（或）其相关肽的浓度对于评价PTE预后及指导治疗有重要价值［14］，低水平血浆BNP（＜21.7pmol/L）对于良性临床过程的阴性预测值为99%，而高水平血浆BNP（＞21.7pmol/L）对死亡的阳性预测值为17%［14］。提示血浆BNP升高者可能需要更积极的治疗如溶栓等。
3.6 心电图改变［15］ 主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示电轴右偏，极度顺钟向转位，不完全或完全性右束支传导阻滞，20%病人有典型的SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波深，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置或低平以及ST段下降，或仅有V1、V3R-V5R S波粗钝、挫折。心电图改变为非特异性、一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。
3.7 胸部X线表现［16］ 常见的有区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少（Wester mark征），未受累部分呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征，系继发性肺小叶血液填充影，患侧隔肌抬高及胸腔积液（少量～中量）。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细（后者也有诊断意义），心影扩大。X线胸片也可“完全正常”。
3.8 增强CT扫描 CT肺动脉造影（CTPA）有相当高的诊断价值［17］。常用的有增强多层螺旋CT（MSCT）和电子束CT（EBCT）检查，其直接征象为半月形，环形充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺乏，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈马赛克征（Mosaic Perfusion），肺梗死灶及胸膜改变等。其诊断的敏感性为90%～97%，特异性为90%～96%。除此之外，CT还可以很好地鉴别胸肺疾病，如肺动静脉畸形、肺动脉肿瘤、肺动脉高压及支气管肿瘤的手术前评估，术后随访等。MSCT显示肺血管的同时，可以较好地显示心肺形态、结构及冠状动脉钙化。EBCT的电影序列可以评价右心室功能［17］。
3.9 核素肺通气灌注显像（V/Q显像） V/Q显像及下肢深静脉显像，为诊断PTE的传统检测手段。常见结果：（1）肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；（2）病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）；（3）肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；（4）肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。Collar等研究表明，肺灌注断层显像较肺平面灌注显像可以明显提高对PTE的诊断价值（敏感性83%，特异性92%），有望取代肺平面灌注显像。CTPA与其对照，将为较小肺动脉的诊断提供更多的信息。肺断层灌注显像与CTPA对照尚无大样本研究结果。
3.10 磁共振成像（MRI） 文献报道［18］（1）磁共振肺动脉造影术（MRPA）诊断肺段以上PTE的敏感性达87.3%，特异性达96.6%。Gupta研究显示，MRPA诊断20%肺段级，60%亚段级PTE漏诊。（2）磁共振灌注成像（MRPP）适用于研究肺血流灌注。与V/Q显像对照，MRPP显示肺灌注缺损的敏感性为69%，特异性为91%，两者显像的符合率较高。Fernandez比较CTPA与MRPP在诊断PTE中作用，结果显示MRPP诊断肺实质有灌注缺损的PTE患者的检出率很高。我们相信MRPA-MRPP的联合应用将提高PTE尤其是段及亚段PTE的检出率。
3.11 肺动脉造影（PAA） 始终被认为是诊断PTE “金标准”，但是由于技术条件要求高及较高的并发症（60%）和死亡率（0.5%），临床应用受到限制。目前PAA主要用于介入治疗（如机械碎栓，溶栓治疗或下腔滤器置入等）或手术治疗；获取血流动力学资料；一些疑难病例的鉴别（如原发性肺动脉高压、肺动脉炎、原发性肺动脉肿瘤等）。
3.12 超声心动图 可发现PTE导致的心脏和肺动脉主干的继发改变，通常用于中央型PTE的筛选。
4 下肢深静脉检查
PTE的栓子约70%～90%来自下肢深静脉，有下肢DVT的患者约半数可能发生肺栓塞，故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。一侧小腿或大腿周径比另一侧长1cm即有诊断意义，前者为腘静脉堵塞；后者为髂股静脉堵塞所致。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常，故常需借助其他仪器检查加以明确。
4.1 血管超声多普勒检查 是临床最常用的方法，准确性为88%～93%。
4.2 静脉造影 可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉功能状态，其诊断的敏感性及特异性接近100%。但是由于其创伤性及造影剂过敏反应等原因，逐渐被其他无创的检查方式所替代［19］。
4.3 放射性核素静脉造影 对于DVT的敏感性为90%，特异性为80%～90%。
4.4 肢体阻抗容积图 与静脉造影的符合率为77%～95%，诊断的敏感性为65%～86%，特异性为95%～97%，小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低。
5 诊断
首要的是提高对肺栓塞的诊断意识，熟悉危险因子、临床表现、诊断步骤和流程，优化诊断方法。
5.1 从临床表现识别可疑的PTE患者 对存在PTE易发因素的患者，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。Wells采用的临床表现评分方案可协助诊断。
5.2 利用常规检查进一步筛查 PTE的常规检查包括：心电图、X线胸片、动脉血气分析、D-二聚体、肺泡死腔指数等是几项基本检查手段，协助疑诊PTE或排除其他疾病。
5.3 高度可疑患者进行影像学检查 CTPA可以获得PTE的直接、间接征象，诊断的敏感性及特异性均较高，CTPA以快速、无创、安全、准确、经济的特点逐渐成为确诊PTE的首选检查方法，特别是对于怀疑急性PTE时，CT阳性结果是抗凝及溶栓的可靠特征，对于危重患者CTPA也是较好的选择。核素V/Q显像结合下肢显像，可用于部分PTE患者的诊断。MRPA作为诊断PTE的一种无创检查方法，发展潜力很大。目前，MRPA常作为碘造影剂过敏患者的诊断方法，但应密切结合临床或其他影像管检查来明确诊断，决定治疗方案，PAA为有创的检查方法，在诊断PTE的同时，可进行一定的介入治疗。对于慢性栓塞性肺动脉高压CTPA 和MRPA要优于V/Q显像，甚至PAA［20］。
5.4 急性PTE危险分层 危险分层多以超声心动图检查为依据，将急性PTE分为三组：（1）低危险肺栓塞组：无右心功能不全，住院病死率24%；（2）次大块肺栓塞组：右心功能不全，动脉血压正常，住院病死率为5%～10%；（3）大块肺栓塞组：右心功能不全伴心源性休克，住院病死率近30%［21］。
5.5 心脏生物标记物（肌钙蛋白、脑钠肽）检查 血流动力学稳定的PTE患者肌钙蛋白和脑钠肽增加，应进一步借助超声心动图进行危险分层。生物标记物正常患者一般不需超声心动图检查，因右心室功能几乎总是正常的。而对显然与PTE有关的休克患者生物标记物是不必要的。心脏生物标记物在区分PTE患者低于中度危险时有重要作用［13，21］。
【参考文献】
1 Whire RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003, 107:4-8.
2 程显声，高明哲.我国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析.中华医学杂志，2001，81（24）：1490-1492.
3 Anderson FA, Spencer FA. Risk, factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003, 107:9-16.
4 Stefano VD, Rossi E, Paciaronik, et al. Screening for inherited thrombophilia indications and therapeutic implications.Haematologica, 2002,87:1095-1108.
5 Anderson FA, Spencer KA. Risk factors for venous thromboembolism.Circulation,2003,107:19-216.
6 刘泽霖. 静脉血栓栓塞的基础研究与临床实践（1）-遗传学探索.血栓与止血学，2002, 1：44-48.
7 Krogel C.Advances in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Respiration,2003,10:4-6.
8 Stein PD, Henrg JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes Riedelm. Acute pulmonary embolism 1: Pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis, Heart, 2001,85:229-240.
9 Berthe zene Y, Croisille P, Wiart M, et al. Prospective comparison of MR lung perfection and lung scintigraphy. JMRI, 1999, 9:61-68.
10 Musseett D, Rosso J, Petiprez P, et al. Acute pulmonary embolism diagnostic Value of digital substraction angiography Radiology, 1988, 166:455.
11 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimmer. Ann Intern Med, 2001, 135:98-107.
12 Rodger MA, Jones G, Rasuli P, et al.steady-state end-tidal alveolar dead space traction and D-dimmer. Bedside tests to exclude pulmonary embolism chest, 2001, 120:115-119.
13 杨红申，张鲁涛，马俊义.心肌肌钙蛋白与肺栓塞.国外医学·呼吸系统分册，2004，24（5）：293-297.
14 Wolde M, Tulevski I, Mulder JW, et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation, 2003, 107:2082-2084.
15 程显声.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用. 肺动脉栓塞文集. 北京：人民卫生出版社，2002，136-147.
16 Alderson PO, Kader KL, Butler SP, et al. Thromboembolic Disease. In: Freundlich IM, Bragg DG, eds. Aradiologic approach to disease of the chest.2nd ed. Pennsylvania; Williams & wilkins, 1997,409-433.
17 邓鑫， 杨汀 ，张镭. CT诊断肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的临床应用进展. 国外医学·呼吸系统分册，2004，24（5）：305-308.
18 Berthezene Y, Croisille P, Wiart M, et al. Prospective comparison of MR lung perfusion and lung scintigraphy. JMRI, 1999, 9:61-68.
19 Kevin M, Duwe Ms, Nancy E, et al. Evaluation of the lower extremity veins in patients with suspected pulmonary embolism. AJR, 2000, 175:1525-1531.
20 Kucher N, Goldhaber SI. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation,2003, 108:2191-2198.
21 Kearom C.Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ, 2003, 168:183-194.
作者单位：301600 天津，天津市静海县医院呼吸内科