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【关键词】 乳腺癌
目前乳腺癌发病率呈上升趋势，是我国妇女最常见的恶性肿瘤。乳腺肿瘤的良恶性鉴别一直是影像工作者的研究重点。随着超声仪器技术飞速发展，应用高频探头可以清晰显示乳腺及肿瘤的细微结构，彩色多普勒血流显像可以提供有关肿瘤周边及内部的血流情况，彩色多普勒能量图及超声造影技术具有更高的血流敏感性，这些均为乳腺肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了有力的依据。
1 灰阶超声
灰阶超声用来鉴别乳腺肿块囊实性的作用已被学者们所公认［1］,准确性达到96%～100%，但其对乳腺肿块良恶性鉴别诊断方面有局限性。典型的乳腺癌声像图表现有:肿瘤为明显的低回声，边缘呈毛刺状，后方回声衰减等。典型的乳腺良性结节声像图表现为椭圆形（横径大于前后径）或分叶状，内部为无回声或低回声（比脂肪回声高）。边界清晰，有包膜。以下几点常作为乳腺癌的诊断指标。
1.1 微小钙化 乳腺肿块常伴钙化，肿块伴钙化者患乳腺癌的相对危险性是没有钙化的 4.5 倍。钙化分良性、恶性两种［2］。良性钙化较恶性钙化大，呈短线状或弧形钙化。它与乳腺导管扩张等分泌性疾病有关。恶性钙化为组织异常而产生的钙盐沉积，为营养不良性钙化，此钙化为多个微小钙化点呈簇状分布。高分辨力仪器的应用，使超声显示微小钙化点成为可能。目前的超声仪器能够发现在低回声肿块中大小为 100～500μm 的微小钙化点［1］,其后方无声影。虽然超声显示微小钙化不如乳腺 X线摄影，但如在乳腺实性肿块中发现微小钙化，肿块很可能为恶性。微小钙化作为诊断乳癌的指标，敏感性为27.2%，特异性为96.3%，准确性为84.8%。
1.2 肿块纵横比 恶性肿瘤的前后径往往大于横径。Stavors等［1］用前后径大于横径作为恶性诊断指标，敏感性为41.6%，特异性为98.1%，准确性88.7%。燕山等［3］报道乳癌纵横比>1，而良性肿物<1。另有学者报道0.77为临界值。观察结果的不同可能与探头加压程度、测量断面选择等因素有关。
1.3 毛刺状边缘 恶性肿瘤浸润性生长，边缘毛糙呈毛刺状。超声可发现垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线。高分辨超声更能显示这一特征。周边毛刺状改变是乳癌的典型表现,特异性为99.4%，阳性预测值为91.8%［1］。另一组 55 例乳腺小肿块的回顾性研究中,67.7%的恶性肿瘤有毛刺状边缘［4］。典型的乳腺癌声像图特征明显,容易鉴别,但有的乳腺良恶性肿块声像图表现部分重叠，二维超声诊断不能单凭其中任何一条指标而确诊，需要综合考虑。
2 彩色多普勒血流显像（CDFI）
研究发现肿瘤分泌一种“肿瘤血管生成因子”的物质［5，6］,它使肿瘤部位形成丰富的血管网络。肿瘤新生血管数目多，结构异常，壁薄，缺少肌层，并易形成动静脉瘘。这些特点为 CDFI用于乳腺癌的诊断提供了病理学基础。
Adler等［7］用半定量法来判定病灶内血流信号的丰富程度。判定标准为：（1）无血流;（2）少量血流,可见 1～2 处点状血管;（3）中量血流,可见一条主要血管或同时可见几条小血管;（4）丰富血流，可见 4 条以上血管。55 例乳癌中,45 例有中量或丰富血流,仅2例未见血流信号。Cosgrove 等［8］试图用定量法来判定病灶的血管分布及多少,即用彩色捕获技术对4s内的彩色信号捕获,进行计算机分析,计算出每平方厘米以内的血管数和彩色像素占总面积的百分比。210 例患者,其中58 例乳癌57例发现血管,平均血管分布为0.11条/m2,平均彩色像素所占面积为1.76 %。152例良性病变中,36 例纤维腺瘤仅5例有血管,平均血管分布为0.06 条/m2,平均彩色像素所占面积为0.41%。其余116例良性病变中99例未发现彩色信号。用定量法判定乳癌的敏感性为98%,特异性为89%,准确性91%。Cosgrove认为,彩色像素平均密度与血管平均密度对于鉴别乳腺良恶性肿块有很大帮助。Cosgrove对上述乳癌进行多普勒血流频谱分析,51 例乳癌患者可测得血流频谱,峰值流速6～86cm/s,平均 （24±6）cm/s,PI 0.45～2.95,平均1.03±0.53。7 例因血管太细未测到频谱。统计学分析,峰值流速与彩色像素平均密度、血管平均密度有关,PI与之无关。Buadu等［9］的一组研究结果表明多普勒血流频谱分析（Vmax、PI、RI）在乳腺良恶性肿块鉴别诊断中无统计学意义。笔者认为,由于乳腺组织血供来源复杂,个体差异较大,对于乳腺正常及肿瘤血管进行多普勒血流频谱分析所得结果不同,尚不能制定鉴别诊断的临界值。
3 彩色多普勒能量图（CDE）
CDFI 是以平均多普勒频谱为基础测定。它依赖于角度,易发生混迭现象,当增益过高或多普勒显示阈值过低时,噪声会掩盖血流信号。为了克服这些缺点,CDE 新技术正逐渐在临床应用。CDE无角度依赖性及混迭现象。它的优势首先表现在动态范围比CDFI大10～15dB［10］。原因是噪声在 CDE 中为均一低能量,多以蓝色背景显示,信号强度超过噪声,血流便显示出来,色彩的灰度和亮度代表多普勒信号能量。而CDFI噪声是随机过程,以白色显示,CDFI噪声类似任何速度的血流,加大增益易掩盖血流信号。因此CDE较宽的动态范围对小血管、低速血流的敏感性比CDFI高。近几年来许多学者观察乳腺肿块CDE表现。Raza等［11］分析86例乳腺实性肿块的CDE表现,在25例乳腺癌中,17例有穿入型血管分布,4例有周边型血流,4 例无血流信号。而38例纤维腺瘤中,21例无血流信号,15例有周边型血流,2例有穿入型血流;23例其他良性肿块（导管内增生、硬化性腺病等）仅1例有穿入型血流。Raza以穿入型血流的存在这一指征作为恶性病变的诊断标准,CDE诊断敏感性为68%,特异性为95%,阳性预测值为85%,阴性预测值为88%。韩增辉等［12］按 Adler半定量法进行 CDFI血流分级和CDE有无穿入型血管,观察 104 例乳腺肿块,结果为CDE对于肿块周边及内部的血流显示率高于CDFI，有统计学意义。CDE显示92.1% （59/64） 恶性肿瘤有穿入型血管，而良性肿瘤仅27.0%（17/63） 有穿入型血管。穿入型血管对于诊断乳癌具有较高敏感性。结果还表明，同一切面 CDE 显示的血管数目比CDFI 多，同一血管显示长度比 CDFI 长，能更好地显示血管的内径。CDE血流敏感性高于 CDFI。CDE 是能量成像，较适合显示乳腺实质内表浅区及较深部的血流信号，它为鉴别乳腺肿块良恶性提供了诊断信心。CDE也有其局限性，对软组织运动敏感，易产生闪烁伪差是它的最大缺点。
4 超声造影
CDFI 应用初期，人们用“有或无”血流信号判断乳腺肿块良恶性。随着仪器敏感性的提高，在乳腺良性肿块中血流信号检出率逐步提高，纤维腺瘤腺体成分较多时，血流丰富，炎症也可见到血流信号。因此单凭“有或无”血流信号鉴别良恶性并非可靠。近年来学者们［13～15］开始应用超声造影技术研究乳腺肿瘤血管特征性表现。
超声造影剂大致分以下几类［16］:（1）无壳膜微泡剂 （non2 encapsulated air microbuble），如CO2微泡。此类为游离气体微泡，稳定性较差，弥散较快，增强作用短暂。（2）有壳膜气体微泡剂（encapsulated air microbuble），游离气体微泡表面有一层壳膜保护，使其能保持更长的时间。如 Albunex 以人体血清白蛋白为壳膜，Echovist 及 Levovist 均是以半乳糖为载体的微泡造影剂。Echovist 不能通过肺毛细血管，Levovist 则可以。Levovist含棕榈酸弹性保护膜，因而微泡在血管内的稳定性大大提高［17］。97 %的微泡直径< 6μm，对浅表及深部血管均有增强 Doppler 信号的作用（15～20dB），持续 1～5 min。（3）氟烷类有机制剂 （perfluorocarbons），是新型声学造影剂，如 EchoGen、FSO69［18］。Echo Gen激活并静脉注入后，产生微气泡。由于此类气泡含惰性气体，它在血液中溶解度及弥散性较低，因而Doppler 信号增强持续时间长达20min。FSO69 是充满氟丙烷气体的人体白蛋白微粒悬浮液，氟丙烷在血液的溶解度低，稳定性较好，FSO69 在心肌、腹部及外周组织的微血管 Doppler 信号增强持续时间长于 Albunex。（4）组织特异性造影剂，如碘剂（iodiparmide ethly ester， IDE），它有0.8～1.2μm的微粒，特异性地被巨噬细胞吞噬，有助于正常肝脾组织与肿瘤组织的鉴别。目前国内商品化的超声造影剂是 Levovist。Kedar 等［13］观察 18 例乳癌和 16 例乳腺良性病变注射Levovist 前后血流信号增强情况，乳癌增强效果比良性病变明显。除血流信号增强外，超声造影剂还能突出癌血管的特征:癌滋养血管从肿瘤周边伸入内部，走行弯曲，缺乏正常末梢血管渐细的特点。Cosgrove 等［8］指出癌血管排列不规则，壁薄，缺乏肌层，分支不规则，形成袋状盲端及动静脉瘘。
Huber 等［14］研究静脉注射 Levovist 后，用计算机获得彩色像素密度（CPD），分析乳腺肿瘤 Doppler 增强强度。乳腺癌增强曲线峰值［（14.3±8.1）%］高于纤维腺瘤等良性病变［（9.3±4.9）%］，P=0.04;峰值出现时间早于良性病变［恶性（38±20）s，良性（71±48）s，P=0.02］。Huber认为超声造影剂有助于乳腺肿瘤的鉴别诊断。许多学者的研究也得出同样的结论。综上所述，灰阶超声、CDFI、CDE等有助于乳腺肿瘤的鉴别诊断。超声造影技术作为新的鉴别诊断工具，具有广阔的前景。几种技术互相结合，必将提高乳腺肿瘤鉴别诊断的准确性。
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作者单位：300140 天津，天津市第四中心医院