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【关键词】 超声
我院地处海拔3700m高原，1996年8月～2006年8月收治的急腹症患者中经外科手术病理证实为急性胆囊穿孔21例，其中术前经超声检查明确诊断18例,漏诊3例。现作一回顾性分析,旨在探讨超声显像对本病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21 例均为我院外科收治的急腹症患者。男13 例, 女8例。年龄23～67 岁,平均53.5 岁。临床均表现为不同程度的急性腹痛, 其中伴发黄疸12 例, 腹部包块9 例,发热17 例,休克5 例。全部病例莫菲氏征阳性伴腹肌紧张。
1.2 方法 应用美国Fino型超声诊断仪及美国LOGIQ7型彩色多普勒血流诊断仪, 探头频率3.5～5.0MHz。取仰卧位,根据需要行左、右侧卧位或坐位,于右季肋部对胆囊及相关部位作常规扫查,并摄片记录。
2 结果
19例胆囊外形显著增大,长8.1～13cm,平均11. 2cm,宽4～5.6cm,平均4.8cm;囊腔内张力高,胆囊壁呈多边影或双边影［1］，胆囊内壁毛糙,胆汁透声差,见点絮状等回声物漂浮,多数病例胆囊或胆总管内发现强回声团伴声影；其中12例胆囊颈部见强回声团嵌顿,不随体位移动,3例胆总管扩张, 管腔内见强回声团伴声影,4例胆囊腔内未见确切强回声团块，2例患者胆囊不能清晰显示,轮廓不完整,囊壁增厚;11 例胆囊底部、7例体部后壁可见0.4～0.7cm大小缺损或破口（见图1）。3例漏诊病例,由于胆囊壁穿孔缺损口较小,术前超声未明确显示, 仅提示急性胆囊炎、胆囊结石,后经手术证实;11例胆囊周围可见混合性包块,境界不清,与胆囊紧密相连,内可见不规则液性暗区及强光斑回声,胆囊床区域间质水肿,增宽,回声减低。21例腹腔内均可见少至中等量游离液性暗区。
3 讨论
胆囊穿孔的主要原因是胆囊。（1）供血不足:胆囊壁对缺血特别敏感，当胆囊管梗阻使胆囊内压力升高时,可使胆囊壁血液循环发生障碍,小动脉血栓形成发生栓塞,胆囊壁充血水肿, 另外高血压、冠心病、糖尿病等严重基础病变可造成胆囊动脉分支闭塞，致胆囊缺血。（2）细菌感染:正常情况下,胆汁中即使存在细菌也不足以引起感染,胆囊缺血或胆囊黏膜受高浓度胆盐的化学性损害后细菌才得以繁殖和感染。细菌感染导致胆囊壁化脓、坏疽,以致穿孔,形成局限性或弥漫性腹膜炎［2］。胆囊动脉为终末动脉，不论何种原因引起胆囊血管阻塞，均可致胆囊缺血。一旦胆囊缺血，可出现胆囊黏膜受损，其屏障作用减弱，易感性增加，从而造成继发性感染。（3）西藏高原地区交通不便、医疗保健知识缺乏是延误治疗的重要原因。本组21例由胆囊结石、胆总管结石梗阻及炎症所致。诊断胆囊穿孔最主要超声显像依据是: 胆囊积脓、胆囊壁增厚、呈双边影或多边影、局部胆囊壁连续中断或膨出以及胆囊周围的局限性积液包块、腹腔游离性积液。在胆囊尚未发生穿孔时,由于少量胆汁不断渗出,大网膜可移行包裹胆囊发生紧密粘连,故当胆囊坏疽穿孔时,混浊的脓性胆汁大部分积聚于包块内,少量流入腹腔, 引发胆汁性腹膜炎, 部分病例因破口缺损小或胆汁大部分排入包块内,胆囊腔内压力减轻,张力变低,胆囊缩小, 再加上大网膜包裹粘连, 肠道内气体干扰, 超声扫查时不易发现胆囊壁缺损, 仅可见胆囊内结石和胆囊区混合性包块以及腹腔游离积液。本组3 例B超未直接显示胆囊壁穿孔缺损,仅提示急性胆囊炎、胆囊结石, 后由手术病理证实为急性坏疽性胆囊炎、胆囊结石, 胆囊壁多处坏死伴针孔样穿孔。胆总管结石梗阻病人胆囊肿大, 张力高, 易发现缺损破口。胆囊穿孔在外科急腹症中虽不常见, 但病情危急, 死亡率高, 且患者往往为老年人, 病史较长并经过非正规治疗, 症状不典型,给临床诊断带来很大困难。直接确诊胆囊穿孔, 为临床早期手术治疗提供依据,而且对一些不易显示的小穿孔患者,也可通过观察胆囊周围积液的存在, 胆囊内容物等情况为临床提供更多的诊断资料。由于胆囊穿孔具有其独特的超声声像图特征,能为临床的诊断和治疗提供参考或指导。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学.第2版.北京：科学技术文献出版社，1994，653.
2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学. 第5 版. 北京:人民卫生出版社,1992，1382.
作者单位：856100 西藏山南，解放军第41医院