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【摘要】 论述肾盂肾盏细胞癌的CT分期、表现、诊断对临床治疗方式选择的指导意义。
【关键词】 肾盂肾盏细胞癌 CT
移行细胞癌也称移行上皮癌，常发生于肾盂、肾盏、输尿管和膀胱，主要发生于成人，常见血尿或其他非特异性症状。发生于肾盂者常见病变位于肾盂乳头及肾盏，大多为缓慢生长，呈相对良性过程，早期癌的诊断对外科治疗方法的选择很关键，治疗常包括内镜电灼疗法、激光切除和全肾输尿管切除［1］。术前肿瘤分级和分期对手术方法的选择很重要。诊断手段常见排泄性尿路造影和超声，在肾盂移行细胞癌的诊断、定位、观察肾实质损害、侵犯邻近部位和转移中，CT检查已成为一种非常有价值的诊断方法［2］。
1 CT分期：早期病变
排泄期CT扫描是诊断此类病人的关键，此期集合系统显影、螺旋扫描技术和快速团注对比剂后扫描能保证早期肾盂肾盏移行细胞癌的显影。早期发现在以前对治疗方法选择上意义不大，因为以前常采取肾输尿管及输尿管开口处膀胱袖套样切除。现在早期癌可选择保守手术方法，如肾盂切开肾部分切除或内镜切除。因此，CT诊断早期癌的意义明显增加了。总的说来，CT能鉴别局限于集合系统的早期病变和周围侵犯及远处转移的肾盂肾盏移行细胞癌。CT的常见征象有：无蒂肿块、尿管壁增厚和浸润性肾肿块。最常见的分期方法为TMN分期系统（IUACguidelines）。CT分期、病理分期和手术发现常有很好的相关性。CT分期的关键是鉴别是否有肾实质的侵犯和远处转移，这是影响病变进程和治疗选择的两个最重要的因素。
病理Ⅰ、Ⅱ级肾盂肾盏移行细胞癌的CT表现：病理学上Ⅰ级肾盂肾盏移行细胞癌局限于血管上皮和黏膜基底层，病理Ⅱ级肾盂肾盏移行细胞癌为肿瘤侵犯但不超出肌层。这两型的CT表现为肾盂中央肿物，肾盂旁脂肪正常或受压，肾实质因肾窦和排泄的对比剂所衬托显示清晰的轮廓。典型肾盂肿瘤较正常水样密度高5～30HU，其密度常比肾实质低，比尿液高，其密度差可鉴别结石、血凝块和脱落的肾乳头，肾结石常为100HU以上，血凝块为50～75HU，在鉴别肿瘤和血凝块困难时，随诊血凝块常有形态和外形的变化。因肾盂肾盏移行细胞癌常为少血管肿瘤，CT只有轻微的强化，动脉造影显影少。其他需鉴别的为慢性肾盂肾炎、黄色肉芽肿性肾盂肾炎。CT在显示早期移行上皮癌时，较排泄性尿路造影更为敏感，排泄性尿路造影很难显示肾盏内的移行细胞癌，而在横断面CT上很容易诊断。但有时CT对Ⅰ、Ⅱ级肾盂肾盏移行细胞癌估计过高而误诊为晚期病变，如肾盂肾盏移行细胞癌引起肾盏阻塞导致局限性肾积水和感染，CT表现则类似于肾实质侵犯，实际上肾盂肾盏移行细胞癌近端肾盂内积水常为非侵犯性的一种表现［3］。
2 CT分期：晚期病变
CT鉴别肾盂肾盏移行细胞癌是否侵犯肾实质是诊断早期（Ⅰ、Ⅱ级）和晚期（Ⅲ、Ⅳ级）的关键，其临床预后有明显的差异性。这也证明了肾实质是肾盂肿瘤扩散的一个相对解剖屏障，部分揭示了输尿管移行细胞癌预后较肾盂肾盏移行细胞癌差的原因。
2.1 病理Ⅲ级肾盂移行细胞癌的CT表现 诊断侵犯性Ⅲ级移行细胞癌取决于观察到肿瘤浸润肾实质和肾盂周围脂肪。肾盂周围脂肪浸润的CT征象为肾盂周围密度不均匀增高，但此征象常是非特异性，也可见于合并感染、出血和炎症的状况。肾实质受肿瘤累及时，肾盂周围脂肪由软组织代替，CT显示分散的肾实质肿块及因密度不均而致肾内结构紊乱，螺旋CT和团注对比剂后肾实质受侵犯时，可见局部或全肾皮质显影延迟。需与肾盂移行细胞癌肾实质侵犯相鉴别的疾病为肾盂肾炎可致肾不均匀强化，肿瘤邻近肾实质而未侵及，多项研究是许多肿瘤压迫肾窦脂肪、邻近肾实质却不是Ⅲ期肿瘤，CT不能完全鉴别此种情况；肿瘤引起肾血管和肾盏阻塞导致肾实质低密度区也很相似于肾实质侵犯；梗阻性肾盂肿块使肾盏扩张常常是肾实质未受侵犯的指征。快速团注螺旋CT扫描是早期肾髓质未显影可与肿瘤侵犯肾相类似，故应延迟扫描使全肾显影、集合系统显影，此时，肾浸润病灶更能清楚显示。
2.2 病理Ⅳ期肾盂移行细胞癌CT表现 Ⅳ期肾盂移行细胞癌指的是局部肾外扩散，淋巴结转移和远处转移。晚期肾盂移行细胞癌常侵犯肾，类似于原发肾癌，CT鉴别为肾盂移行细胞癌常位于中央，向四周扩散，侵犯肾实质，且产生压迫和肾窦脂肪移位，肾外形正常；增强时前者比后者增强少；且常累及或通过肾门扩散，常见转移为肺和后腹膜、淋巴结、骨骼。侵犯肾静脉和下腔静脉罕见。3 结论
笔者认为CT诊断肾盂移行细胞癌早期和晚期具有很高的准确性。早期CT表现为肾盂中央肿块，邻近但不侵犯肾实质；晚期CT特点为肾实质受侵，邻近器官受累和淋巴结及远处脏器转移。近年来CT硬件方面和软件方面进步非常显著，这更凸显出这一诊断技术的重要价值。
【参考文献】
1 Bruce A.AJR,1997,169（1）:157-161.
2 Buckley J.Radiology,1996,201（1）:194-198.
3 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学. 北京：中国医药科技出版社， 2002，835-838.
作者单位：132011 吉林吉林，吉林市丰满区医院影像科