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【关键词】 交锁髓
自2000年～2007年，我科选择A、B、C型骨折粉碎不严重者或蝶形骨片骨折，骨折端无需过多处理，C臂X线机透视下闭合复位，经皮交锁髓内针固定骨折端治疗胫腓骨骨折20例，取得良好疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男性15例，女性5例。年龄20～61岁，平均38.5岁，车祸伤12例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，平地摔伤2例，挤压伤1例。胫腓骨上段骨折11例，中段6例，下段3例，均为新鲜闭合骨折。骨折类型按AO分类，A型11例，B型6例，C型3例。均在受伤后24h内就诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术前处理 所有患者入院后，均完善检查，排除其他复合伤。密切观察其生命体征。经3～5天的跟骨牵引，注意针孔干燥及消毒，针孔每日滴酒精3次，牵引重量2～4kg，待病情稳定后，进行闭合复位及内固定，对C型骨折根据对侧以腓骨标准的X线片选择髓内针长度。
1.2.2 手术固定 硬膜外麻醉后，在牵引及C臂X线机下，手术复位后从胫骨平台前缘开口器开口，直接插入非扩髓髓内针或胫骨平台前缘插入导针，经髓腔过骨折部及骨折远端，用可弯曲髓腔扩大钻自8mm开始扩髓，并每次增加0.5mm，至直径10～11mm，进行有限扩髓，扩髓速度应慢，速度应减少，回敲器使两骨折断端告拢后一人用双手扶持膝部膝关节屈曲90°，纵形向下推挤，另一助手用双手握住双脚向上推挤，C臂X机透视，骨折断端吻合满意后，借助与髓内针相连的瞄准器于胫骨平台向远端方向经髓内针近侧横孔穿入1枚空心螺针，另外在踝关节上横行经髓内针穿1～2枚螺丝针锁住远端，对于少数闭合复位困难的病人，采用骨折端小切口有限切开，清除嵌夹在骨折端之间的软组织，使用撬拨等方法使骨折复位，术后抗生素常规应用治疗。
1.2.3 功能锻炼 术后24h即可踝关节跖屈和背伸运动，并在床上行髋膝关节及踝趾关节功能锻炼，2周扶双拐练习患肢无负重行走，4周扶单拐负重行走，6周后可根据X线上骨痂生长及骨折类型进行静力固定动力化。10～12周若无明显骨痂形成亦应进行静力固定动力化，保护下部分负重行走，3个月后，视骨折端有大量骨痂生长后逐渐弃拐行走。非扩张髓内针，可推迟下地负重锻炼时间，加强床上下肢手法挤压锻炼。
2 治疗结果
本组20例术后X线示骨折解剖复位15例，近解剖复位5例。内固定针位置满意，固定牢固。按Johnerwruh标准评定疗效，优18例，良1例，中1例，优良率95%。
3 讨论
成人胫腓骨骨折是临床常见病治疗方法很多，非手术治疗适应证是轻度的胫腓骨折，按AO分型适应证选择A1、A2、A3、B1、且石膏小夹板固定有张力性水泡，肌间隔综合征，压疮风险，且一旦治疗后内外翻大于5°，前后成角大于10°，旋转大于10°，缩短1cm以上，分离移位即不满意，且膝踝关节固定时间长，容易导致膝踝关节功能障碍，且存在软组织嵌压骨折断端引起骨迟缓愈合及不愈合；钢板螺丝针内固定，选择远近端骨折线邻近膝关节、踝关节或波及关节面需经皮微创内固定，否则会干扰骨折处的血运，影响愈合，闭合性及I、II度开放性不稳定骨折在6～8h内完成清创术，闭合伤口才能使用。常规将钢板置于胫骨骨外侧与A0张力带内固定原则冲突，存在较大争议，特别是严重开放性骨折，绝大部分严重开放性骨折伤口均位于前内侧，若钢板置于外侧致骨膜损伤影响血供，又只能置于已裸露的骨折段，对保障完整的骨膜显然不利；交锁髓内钉只要距胫骨上下关节面有一定距离（平台6cm下距踝关节面5cm以上）各类型，各部位，闭合性与开放性胫腓骨折都可选用合适的交锁髓内钉，交锁髓内钉属于中轴型髓内固定器材，用于胫腓骨干骨折符合胫骨髓胫的解剖特点，在髓胫内有广泛的接触面，加上带锁可以有效地稳定骨折端使骨折端的应力改变恢复到正常水平，对肢体的生物学干扰少对骨折端软组织破坏少符合BO原则，克服了其他外固定物不坚强，不能过早负重的缺陷，提供了早期负重和关节功能锻炼的可能。另外扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，可促进骨折愈合；外固定支架对较严重的开放性骨折或合并其他脏器损伤影响生命者适用。但外固定支架有钉道感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并发症，他的治疗效果远远不如髓内钉有效。
总之，交锁髓内钉只要选择正确的适应证，尽最大限度地使骨折端接触，并保持一定的压力，积极的使静力型固定改为动力型固定。加强早期的功能锻炼能够提高胫腓骨骨折治疗的优良率。
作者单位：212002 江苏镇江，镇江市中医院