经皮椎体后突成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

【摘要】  目的 探讨经皮椎体后突成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的手术技巧、适应证及治疗效果。方法 对20例（25个椎体）老龄骨质疏松性椎体压缩骨折患者，采用DSA监测下经皮经椎弓根向椎体内穿刺，置入球囊加压并注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），每个椎体平均充填PMMA约5ml。结果 20例25个椎体操作全部成功，术后4～6h疼痛症状开始缓解，术后住院7～14天（平均10天），随访6～26个月（平均16个月），患者均恢复正常生活状况，疼痛症状无复发，后突畸形平均矫正15°，无脊髓神经损伤、肺栓塞等严重并发症。结论 经皮椎体后突成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术，能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，是一种简单、安全、有效的新方法。

【关键词】  经皮椎体后突成形术 聚甲基丙烯酸甲酯 骨质疏松 压缩骨折

    Percutaneous kyphoplasty in the treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures

    LIU Kuo, SANG Ping,ZOU Yun-geng.Department of Orthopedics, The Jilin Provincial Hospital, Changchun 130021, China

    【Abstract】  Objective  To investigate the therapetic effects of percutaneous kyphoplasty in the treatment of senile osteoporotic vertebral compression fratures.Methods  Twenty patients（total 25 vertebrae） suffered from vertebral compression fractures were treated with percutaneous kyphoplasty （PKP） under DSA guidance injected PMMA through the needle,the average amount of PMMA infused into each vertebral body was 5 ml.Results  The procedure was successful in all patients,the low back pain was remarkable remintted 4 to 6 hours after operation,patients were hospitalized for 7～14 days（average 10days） after the procedure,followed up from six months to 26 moths（average 16months）,the low back pain disappeared in all patients,no severe complications occurred.Conclusion  Percutaneous kyphoplasty is an effective minimal invasive technology,which can rapidly remit the low back pain caused by the senile osteoporosis vertebral compression fracture,reforce the intensity of the vertebral body and stabilize the spine.

    【Key words】  percutaneous kyphoplasty;PMMA;osteoporosis;vertebral compression fracture

    经皮椎体后突成形术（Percutaneous Kyphoplasty,PKP）是在经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty,PVP）的基础上发展的脊柱外科微创新技术，是在椎体内建立工作通道，插入可扩张的球囊，将压缩的椎体恢复高度，并形成一个四壁是骨组织的空腔后，填充PMMA后达到缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，并比PVP技术进一步达到矫正后突畸形的目的，已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折新的有效方法，我科自2004年4月起采用经皮椎体后突成形术对20例老年骨质疏松性椎体骨折进行治疗，取得了满意的疗效。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共20例，男6例，女14例，年龄65～78岁，平均70岁，所有患者均有明显伤椎区域疼痛症状,无明显脊髓和神经根受压神经系统症状及体征。经骨密度检查均有不同程度的骨质疏松，CT显示椎体后壁完整，单椎体压缩15例，双椎体压缩5例。

    1.2  手术方法  体位均俯卧位，麻醉方式采用局麻，给予心电监护，入路采用单侧经椎弓根入路，DSA监视下确定椎弓根位置，进针点位于椎弓根投影左10点，右2点，用皮质开口器穿透皮质，插入导针，DSA透视下证实导针进入椎弓根内，建立工作通道，以导针为中心在皮肤上作0.5cm切口，插入扩张管至椎体的前中1/3交界处，置入工作套管，并用填充器反复进出数次行通道成形，使通道内壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊加压直到将终板抬高，椎体高度恢复满意，将球囊回缩至真空最小体积，将PMMA调和至适当粘度，用填充器加压注入椎体，侧位DSA监视PMMA的充填和扩散情况，注入量平均约5ml，术毕加压止血，观测生命体征。术后用抗生素预防感染，术后3天可下地行走，常规行X线及CT检查。

　　2  结果

    每个椎体注入PMMA量约4～6ml，平均5ml，手术时间40～65min，平均55min，出血量极少，术后应用抗生素预防感染，术后卧床休息，3天后下床活动，术后4～6h疼痛症状开始缓解，全部病人术后疼痛症状消失或明显缓解，术后X线检查显示椎体高度基本恢复，术前Cobb角度28°，术后平均13°，平均矫正15°，术后住院6～14天（平均10天），随访6～26个月（平均16个月），患者均恢复正常生活状况，疼痛症状无复发，术后CT检查1例球囊破裂，未引起临床症状，无严重并发症。

　　3  讨论

    老龄患者骨质疏松性椎体压缩骨折临床治疗一般分为保守治疗和手术治疗两大类，传统的保守治疗如卧床休息、服止痛药物和佩带矫形支具，但长期卧床可引起机体功能障碍，加速骨质丢失，加剧疼痛，其他治疗骨质疏松方法如激素疗法、服用钙剂等长期有一定效果，但短期镇痛效果却不好。而传统的开放手术创伤大，且内固定物易发生松动，经皮椎体后突成形术（PKP）及经皮椎体成形术（PVP）是在影像设备的监视下，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮肤及椎弓注入椎体，恢复椎体高度，增加病变椎体强度，防止椎体进一步塌陷和再骨折［1］，解除疼痛并改善躯体功能［2］。1984年法国介入放射学家首先应用于椎体血管瘤的治疗［3］，随后这类技术开始应用于骨质疏松椎体压缩骨折、椎体转移肿瘤等的治疗［4］。1998年美国Kyphon公司在PVP的基础上研制出一种可扩张的球囊，经皮经椎弓根将球囊置入椎体，加压球囊膨胀使椎体复位，并在椎体内形成空腔，填充骨水泥，矫正后突畸形，缓解疼痛，并逐渐完善至现今的PKP技术，明显缓解疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，并且避免了骨水泥渗漏等并发症［5］，临床效果满意。

    3.1  椎体成形术适应证与禁忌证  椎体成形术适应证包括：骨质疏松所致脊柱胸腰段压缩骨折，无神经系统合并损伤，病椎至少保持原椎体的1/3高度，胸椎压缩高度在50%以内，腰椎则可放宽至75%；疼痛症状明显，药物难以奏效，经保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解或防止长期卧床可能引发的并发症；经影像学检查排除其他原因所致疼痛如腰椎间盘突出症等；继发于骨质疏松性压缩骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折。禁忌证包括：病椎椎体已发生严重压缩骨折，塌陷超过原椎体高度75%；影像检查椎体骨折线经过椎体后缘，椎体后缘破坏不完整；伴有脊髓神经损伤的骨折，凝血功能障碍，有出血倾向；全身状况差，不能耐受手术；无条件行急诊椎管减压手术。

    3.2  操作注意事项

    3.2.1  经皮椎弓根穿刺技术及骨水泥灌注技术  PKP入路操作要求术者有熟练的脊柱外科技术及椎弓根螺钉技术，确保穿刺针准确的通过椎弓根进入椎体，穿刺针应抵达椎体的前1/3［6］，因为骨质疏松性椎体压缩骨折极少涉及后柱结构，PMMA注入椎体前1/3可使椎体前柱强度增加，提高负载能力，有利于椎体稳定，还可以减少PMMA渗漏入椎管的可能性。在理论上行双侧椎弓根途径注入PMMA可以提高椎体充填程度，但有研究表明通过一侧椎弓根注入与通过双侧椎弓根注入在生物力学上无差别［7］，缓解疼痛的效果也较好。掌握好注入物粘稠度与注入压力，过干无法注入椎体，过稀呈液态容易渗漏，并且极其细粉粒可引起肺栓塞等并发症，水/粉比例为2：3的PMMA适合于椎体后突成形术，当注射感到压力增大或者注入物达到椎体后缘时，即可停止。注入量和充盈率与疼痛的缓解并不成正比，而与注入物在椎体中的分布有关，不应过分追求充填量或者完全充满椎体，注入物越过中线达到对侧即可，不可盲目增加PMMA的用量［8］，增加并发症的发生几率。

    3.2.2  椎体复位球囊扩张技术  老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者存在的脊柱后突畸形使患者负重中心前移易失去平衡，增加摔倒的危险性，也会因负重中心的改变加大了椎体承受负荷，使椎体容易发生骨折，所以恢复椎体的高度和减轻后突畸形是治疗主要的目的，因此必须明确骨折获得满意的复位，停止球囊扩张的指标及预防球囊破裂的措施：（1）骨折已复位；（2）球囊已扩张至终板；（3）球囊与一侧皮质接触；（4）球囊达到最大容积及压力；（5）通道成形使内壁光滑，使球囊顺利进入椎体；（6）缓慢加压而不是快速加压，防止球囊不均匀扩张因周围骨密度不同而被刺破。

    经皮椎体后突成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术，能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，是一种简单、安全、有效的新方法。

【参考文献】
  1 Deramand H,Deprieser C,Galibert P,et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Technique,indictions and results .Radiol Clin North Am,1998,36（3）:533-546.

2 Wink M,Stahl JP,Oertel M,et al.Treatment of pain from osteoporotic verbral collapse by percutaneous PMMA vertebroplasty.Acta Neurochir（Wien）,2004,146（5）:469-476.

3 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33:166-168.

4 Cortet B,Cotton A,Boutry N,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures:an open prospective study.J Rheumato1,1999,26:2222-2228.

5 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoportic vertebral compression fractures.Spine ,2001,26:1631.

6 Jesen ME,Evans AJ,Mathis JM,et al.Percutaneous polymethymethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures:technical aspects.Am J Neuroradiol,1997,18:1897-1904.

7 Tomeh AG,Mthis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24:1772-1776.

8 Cotton A,Dewatre F,Cortet B,et al.Percutraneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow-up.Radiology 1996,2000:525-530.

作者单位：130021 吉林长春，吉林省人民医院骨科