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【关键词】 腹腔镜下筋膜内子宫切除术
1989年由国外Reich首次报道了腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术。它标志着妇科腹腔镜手术已进入一个新的时代。随后1991年，德国基尔（Kiel）大学妇女医院Seem教授提出了腹腔镜下筋膜内子宫切除术（LISH）。由于腹腔镜手术腹壁创伤小、污染轻、对机体侵扰小、镜下视野清晰、兼有放大效果，有助于准确止血；患者术后并发症少、其疼痛轻、康复快，恢复正常工作、生活早等优点。在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生，能达到与传统开腹手术一样甚至更好的疗效。因此，有着广阔的发展前景，受到妇科腔镜医师们的青睐。本文对笔者在第三军医大学西南医院妇产科学习期间随机抽阅的自2006年1～10月50例行腹腔镜下筋膜内子宫切除术患者资料及近期文献复习进行分析，探讨其手术的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者在第三军医大学西南医院妇产科学习时随机抽阅了该科2006年1～10月行腹腔镜下筋膜内子宫切除术共50例。年龄38～52岁，平均46岁，均已婚已育，有下腹手术史者10例。子宫肌瘤34例，子宫腺肌瘤11例，围绝经期功能性子宫出血5例。妇科检查：子宫正常大小4例，子宫增大如孕3个月14例。
1.2 术前准备 （1）病人术前阴道冲洗 1～3天，清洁脐部，术前禁食并清洁灌肠。（2）手术设备： 由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、分离钳、双极（单极）电凝钳、持针器、剪刀、组织粉碎器、宫颈旋切器等手术器械。
1.3 手术方法 （1） 手术均采用气管插管+静脉复合麻醉。体位取膀胱截石位，头低臀高30°左右。置导尿管及阴道内置入举宫器操纵子宫。 （2） 选择脐轮下缘作10mm皮肤切口，常规插入气腹针，注入二氧化碳气体至腹内压达12～15mmHg，穿刺相应直径Trocar，置入腹腔镜镜头常规检查子宫、附件及盆腔情况后，于左下腹部各置入第二、第三分别为10mm及5mm Trocar，于右下腹相当于麦氏点处做第四5mm Trocar。分别通过5mm和10mm Trocar置入操作钳。（3）双极电凝分别钳夹、电凝双侧子宫圆韧带，并剪断。 （4）闭合、切断卵巢固有韧带及输卵管。如行附件切除术，则同法切断骨盆漏斗韧带。 （5）剪开膀胱反褶腹膜、下推膀胱。层次正确，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，其内有来自宫颈的血管。电凝分离后很容易将膀胱推至宫颈外口。（6）电凝子宫动、静脉：对子宫旁组织稍加分离即可暴露子宫峡部，小心分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动、静脉。双极钳夹、电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭锁。分离暴露子宫动脉是极重要的一步，此时注意辨认输尿管和子宫血管的关系。（7） 于左耻骨联合上穿刺孔转换成15mm套管鞘置入15mm组织粉碎器，于子宫血管上方子宫峡部水平，用组织粉碎器分次将子宫体及瘤体组织粉碎取出体外。（8）在腹腔镜监视下，将子宫校正棒经宫颈穿入宫颈管中心部。（9）根据宫颈大小选择相应直径的宫颈旋切器（又名子宫锯齿刀管）以校正棒为中心经阴道顺时针旋转切割宫颈移行带、颈管黏膜，组织由阴道取出。（10）宫颈残端及宫颈管内电凝烧灼止血。（11）经阴道将残留的颈管口外鞘用2号薇乔线缝合封闭。（12）镜下用2号薇乔线褥式缝合膀胱反褶腹膜与后腹膜包埋残端，也可不缝合。冲洗盆腔，右下腹置腹腔引流管一根，2-0薇乔线皮内缝合腹壁穿刺孔。
2 手术结果
平均手术时间82min，平均出血量（40±10）ml。无大出血或副损伤，无中转开腹。术后5～10 h拔除导尿管、腹腔引流管、下床活动及进食。术后3天平均体温37.5℃。术后平均住院日4天。切口均无感染，一期愈合。本组2例术后1个月因薇乔线吸收致残端出血，经局部纱块压迫1天血止。随访2个月，所有病例宫颈外鞘愈合良好，未见宫颈潴留囊肿、血肿、脓肿的形成。
3 讨论
3.1 LISH术式优点 （1）手术操作相对简单，操作与子宫次全切除术相比，只需旋切子宫颈管组织。（2） LISH为一种保留宫颈的术式，保留子宫颈的同时又切除了宫颈管内膜组织，仅保留宫颈外鞘，故此种术式不但可维持正常盆底结构，并可以最大限度降低宫颈残端癌发生的可能［1］。 （3） LISH通过旋切子宫颈管去除了宫颈癌的好发部位，有人认为如选择合适的筒状旋切器，能保证把宫颈鳞柱交界处切除，即使有宫颈上皮不典型增生的患者，也不是该术式的禁忌证［2］。因此，该术式是一种颇具发展前景的子宫切除术式。
3.2 LISH术式缺点 （1）有报道该术式由于并发症发生率高，特别是子宫颈潴留囊肿的发生，严重影响了患者的生活质量，甚至逐渐被淘汰［3］。（2）当子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊时，通过粉碎子宫体而取出子宫将会污染盆、腹腔或促使其扩散。
3.3 选择LISH术式注意事项 （1）对于那些年龄小于50岁，中-重度宫颈糜烂，但又想保留宫颈的患子宫肌瘤及子宫腺肌症的患者，可考虑采用此种术式。术前常规阴道镜、子宫腔镜检查，对有不规则阴道流血者，子宫腔刮出物送病理检查，排除恶性肿瘤；（2）检查切出的子宫颈管组织是否完整，如果未旋切干净，应用单极或双极电凝残留的子宫颈管组织；（3）施行此种术式，要注意宫颈残端的缝合技巧，避免宫颈残腔的存在，减少术后宫颈残端血肿及脓肿的发生率。缝合子宫颈残腔时，最好选用带线的圆针“8”字间断缝合，避免“针眼”出血。有报道在关闭子宫颈残腔时，中间可放一胶片引流，保证子宫颈残腔通畅，减少术后黏液囊肿、血肿、脓肿的形成［3］。本组病例宫颈外鞘愈合良好，未见宫颈潴留囊肿、血肿、脓肿的形成。（4）子宫动、静脉的处理是手术成功的关键，传统的Semm术式直接采用3套圈套扎［4］易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。梁志清教授等［5］在手术过程中采用双极电凝法处理附件血管和子宫血管，结果无病人出现术后早期出血的并发症，经随访未发现明显并发症发生。说明双极电凝法止血是安全、有效、简便和廉价的方法。（5）术中留置导尿管持续开放，双极电凝子宫动静脉时尽量靠近子宫壁并上提双极，以免损伤输尿管和膀胱。此外还要求术者有丰富的开腹全宫切除术经验，具备一定的腹腔镜手术基本功，以保证手术的成功。本组平均手术时间、平均出血量等各项手术质量指标明显优于文献报道［6］。这是该科积累了大量妇科腹腔镜手术经验及每台手术均由资深妇科腹腔镜医师把关的结果。
总之，腹腔镜下筋膜内子宫切除术具有创伤小，出血少，术后恢复快，住院时间短，并发症少等优点，在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生，再加上妇科腹腔镜手术随着水平的提高及器械的改进，手术成功率会大大增加。手术适应证的选择，应根据病人的年龄、疾病种类、宫颈病变情况等进行综合分析，从而达到既能解决实际问题，又能减少并发症的发生，使得这项技术能够在基层医院顺利发展。
【参考文献】
1 杨丽.子宫次全切除术两种不同术式预防宫颈残端癌效果观察.肿瘤防治杂志，2001， 8（4）:447.
2 盛晓滨，齐宏艳，林经萍，等.腹腔镜下筋膜内子宫切除术治疗复杂性子宫肌瘤的临床应用.腹腔镜外科杂志，2006，11（5）：400.
3 李光仪，陈露诗，尚慧玲.腹腔镜下子宫切除术式评价与选择.腹腔镜外科杂志,2006，12（11）:6.
4 邵敬於.标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术. 实用妇产科杂志,1993,9:10.
5 梁志清,李玉艳,陈勇,等.腹腔镜下子宫次全切除术的临床价值.第三军医大学学报，2001，12（23）：1472.
6 李光仪,冯虹.腹腔镜全子宫切除术357例总结. 中国内镜杂志,1999,5（4）:28-29.
作者单位：405202 重庆，重庆市梁平县柏家中心卫生院