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【关键词】 肝炎
慢性活动性肝炎属于中医“黄疸”病范畴。在医圣张仲景所著《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》中，把黄疸病分为：谷疸、酒疸、女劳疸。并提出黄疸病的一种特殊症状“黑疸”。黑疸并不是黄疸病中的一种，而是黄疸病的一种症状。但黑疸症状的出现多为临床上的慢性活动性肝炎，在中医黄疸病的辨证施治中有重大指导意义。黄疸病在临床如若出现黑疸症状，中医辨证其主证定为“肝虚有湿”。对于肝虚如何治疗医圣张仲景在《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病篇》首条中云：“……夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调治之，……肝虚则用此法，实则不在用之……”本条经文明确指出肝虚要用酸甘焦苦之药治之，那么张仲景所治肝病之方中哪个方剂最能体现医圣在《金匮要略》首篇首条中所述治肝虚病之宗旨呢？那就是硝石矾石散以大麦粥汁和服。此方虽然仅硝石、矾石、大麦三昧药物，但以矾石之酸、大麦之甘、硝石之苦此三昧药在性味上正组成酸甘焦苦之味，在功能上以矾石能燥脾湿，大麦能利水，恰能消除湿邪。此方实乃为临床治疗慢性活动性肝炎的代表方剂。
慢性活动性肝炎在中医属于“黄疸”病范畴。医圣张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》中首条云：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”此条经文明确论述了黄疸病的发病机制：脉浮主风，脉缓主湿，脉浮而缓则是外感风邪、里有湿邪的征象。湿邪久郁化热，脾主运输，为四运之轴，如脾脏将瘀积的湿热转输于体表，就必然发生黄疸，脾又主四肢、肌肉，脾有湿热，故四肢苦烦不安。并通过一个“瘀”字，明确指出黄疸病的瘀热是在血分中。《黄疸病脉证并治篇》中第十三条云：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈嵩汤主之”。第十五条云：“酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之”。以上两条经文论述了谷疸和酒疸的病机和证治：谷疸的形成，多因病邪外感，饮食内伤，导致脾胃运化失常，湿热内蕴，脾胃清浊升降失常，所以食欲减退，假如勉强进食，食入不化，反能助湿生热，湿热不能下行，反而上冲，所以食即头眩，心胸不安。这种病情，往往有一个郁蒸过程，即所谓“久久发黄为谷疸”。谷疸的治疗以茵陈蒿汤清泄湿热为代表方剂。酒疸的病机为湿热蕴于中焦，上蒸于心，故心中懊憹；湿热阻气，气机不利，不通则痛，故心中热痛。治疗以栀子大黄汤清心除烦为代表方剂。谷疸和酒疸在临床上多属急性病毒性肝炎，治疗以茵陈蒿汤和栀子大黄汤为代表方剂进行加减，多数效果比较理想，只有少数发展为慢性或重症肝炎，这里不再多述。《黄疸病脉证并治篇》中第七条云：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”第十四条云：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。硝石、矾石等分为散以大麦粥汁和服方寸匕日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。”以上两条经文论述了酒疸误下变为黑疸的证候及女劳疸转变为黑疸的证治。黑疸并不是黄疸中的一种，而是一种症状，酒疸本来就有可下的证候，但由于下之不当，导致湿热内陷，邪入血分，血为瘀滞，就可以变为黑疸。其症目青面黑，皮肤搔之不仁，则为血瘀于内，不荣于外所致。“大便正黑”则为瘀热内积，流滞于肠腑。“心中如噉蒜虀状”，是瘀热内蕴，上蒸于心的现象。“其脉浮弱”，说明湿热仍有上攻之势，但血分已经受伤，故脉又见“弱”。面目虽黑而优带黄色，可知是由酒疸误下转变而来。不仅酒疸误治如此，凡黄疸病经久不愈，皆可能转变为黑疸。黄疸多由于湿热蕴蒸，郁于阳明为病，故曰日晡发热而不恶寒，假如日晡不发热而反恶寒，则非阳明证，而为女劳疸肾虚内热证。膀胱急，少腹满，大便必黑，时溏，为瘀热内着所致，身尽黄，额上黑，足下热，是虚热熏蒸引起。如女劳疸日久不愈，则变为黑疸，其腹胀如水肿症状，但它与水肿病无关。如病发展至后期，出现腹满的症状，是脾肾两败的现象，其预后不良。治疗以硝石矾石散用大麦粥汁和服为代表方剂。硝石矾石散有消瘀化湿的功能，硝石能入血分消瘀活血，矾石入气分化湿利水，大麦粥汁调服，以保养胃气。通过上述论述我们可以看出黑疸的症状临床实属慢性活动性肝炎。我们在临床上不难体会到：慢性活动性肝炎或由于慢性肝炎导致的肝硬化患者，在临床上多以女劳疸、黑疸的临床表现为主，外加谷疸、酒疸证候。这时中医辨证多为肝虚并有血瘀、湿热等实邪，甚至有很多患者肝虚的基础上合并脾肾两虚，在有血瘀、湿热等实邪的基础上外兼水气实邪。出现寒热交错、虚实夹杂。下面我们就详细论述这种情况下如何辨证施治。
中医辨证首先要抓住主证再辨清兼证，慢性活动性肝炎患者一般均出现女劳疸、黑疸的临床表现，其主证定为“肝虚有湿”。因黄疸病经久不愈，定损肝致虚，医圣经云：黄家所得从湿得之明确指出本病必有湿邪。湿邪又有寒湿与湿热之分，更需辨清。兼证各有所不同，可有兼血瘀、可有兼肾虚、脾虚或脾肾两败甚者可兼水气。那么，我们在辨证准确后，如何组方治疗呢？医圣张仲景在《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病篇》首条中云：“……夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。……肝虚则用此法，实则不在用之。……”这段经文明确指出：肝虚如何治疗，肝虚补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，肝虚当补之以本味，所以补用酸；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经十四难》谓：“损其肝者缓其中”，所以益用甘味之药。肝木即虚，肺金必然会侮其所胜，这是五行生克制化的一般规律。所以，在肺金未侮肝木之前，就得用酸味药来补肝的本体；用焦苦味药以助心火有三种意义：其一，心旺可以感气于肝；其二，心旺可以不泄肝气；其三，心火旺可以制约肺金，肺金受制，则木不受克而肝病自愈。至于本法中用甘味药来调和脾土，其目的在于补土制水，肾的阴寒水气不亢而为害，则水不凌心，心的少火之气旺盛，则能制约肺金，肺的邪气不致乘侮肝木，则肝之本气自盛，且土能荣木，脾气健旺，有助于改善肝虚的病变。这也正是实脾，则肝自愈。由此可见，治疗肝虚必须从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，用调补助益诸法，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的，通过上述论述，我们可以得出：治疗肝虚要用酸甘焦苦之药。治湿不利小便非治其也，并且也要利小便，使湿邪从小便而去。那么张仲景所组治肝病之方中哪个方剂最能够体现医圣在《金匮要略》首篇首条中所述治肝虚之宗旨呢？那就是硝石矾石散以大麦粥汁和服。硝石味苦寒，主五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。矾石味酸性凉入肝脾，其功能燥脾湿，化痰涎，消积滞，除胀满，解毒杀虫并补血。大麦甘咸而凉，功能和胃宽畅利水。以矾石之酸上补虚之本味，以硝石之苦入心以助心火。心火旺可以感气于母肝，并可以使肝气不泄。同时硝石之苦入心，助心火之后，还可以制约肺金，肺金受制，则肝木不受克而肝虚自愈，大麦味甘入脾调和脾土，使脾土得补而制肾水，肾水被制而不亢，使硝石助的心火更旺盛；且土能荣木，被大麦健旺的脾气，有助于肝虚的改善。硝石、矾石、大麦三昧药从性味上组成酸甘焦苦以治黄疸病之“肝虚”。矾石能燥脾湿，大麦能利水，二药合用能治黄疸病之“湿邪”。硝石功能清五脏之积热，除胃腹之胀闭，还能入血分消瘀活血；矾石除入气分化湿利水外，还能消积滞除胀满；大麦除利水外还能宽肠和胃以调中，三药合用，不仅能治黄疸病之主证“肝虚有湿”，还能治其兼证“血瘀”、“脏虚内热”、“脾虚而产生的胃腑停食积热”、及“脾肾两败而引起的水气”。综上所述：硝石矾石散以大麦粥汁和服实乃为临床治疗慢性活动性肝炎及慢性肝炎引起肝硬化的代表方剂。
作者单位：301900 天津，天津市蓟县中医医院