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【摘要】 目的 探讨腔镜深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡的疗效。方法 手术治疗24例下肢静脉曲张病人，且24例均同时存在浅静脉倒流、交通支静脉功能不全、深静脉功能不全和静脉性溃疡。手术方式为腔镜深筋膜下结扎交通支静脉、大隐静脉高位结扎并抽剥和小腿曲张的浅静脉经皮连续环形缝扎术，其中12例同时行股浅静脉瓣膜外修复成形术。结果 术后肢体症状和浅静脉曲张完全消失，19例静脉性溃疡短期内愈合，5例明显缩小。结论 经腔镜深筋膜下交通支静脉结扎术安全有效，损伤小，并发症少，是治疗下肢静脉功能不全性溃疡的有效方法和重要组成部分。
【关键词】 腔镜；静脉曲张；下肢；溃疡
慢性下肢静脉功能不全合并下肢的静脉性溃疡并不少见，静脉性高压是其主要的原因［1］。尽管经过卧床休息、抬高下肢等非手术治疗，部分溃疡可以愈合，但大多数易复发，因而必须及时治疗站立性静脉高压［2］。我们最近应用经腔镜行深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡24例，近期疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年11月～2007年1月收治24例均同时存在浅静脉倒流、交通支静脉功能不全、深静脉功能不全合并慢性静脉性溃疡的病人,其中男18例,女6例，年龄42～67岁，静脉曲张病程10～45年,溃疡病程1～5年,14例均有下肢酸胀感,小腿有明显迂曲成团的浅静脉曲张、色素沉着,足靴区溃疡均为活动性,直径约3～9cm大小，24例患者均做顺行性静脉造影和彩色多普勒（Acuson-128X型,7MHz）检查,可见到浅静脉倒流和曲张、深静脉倒流几级［3］；用袖带加压释放试验检查交通支静脉,功能不全时可见到直接连接深静脉和浅静脉的交通静脉,其腔内有双向血流［4］，全组病人踝/肱指数均大于0.18,可除外动脉缺血性溃疡。
1.2 手术方法 手术选用硬膜外阻滞麻醉,深筋膜下交通支静脉结扎在腔镜下进行，患肢大腿根部置空气止血带，加压7312～7918kPa（550～600mmHg）,使腔镜手术野呈无血状态，在胫骨中段内侧3～4cm处作1～2cm纵切口达筋膜下,手指钝性并轻柔分离筋膜下间隙,尽量接近内踝,触及条索样组织时不宜盲目剥离,因其很可能是交通支静脉,以避免其受损而断裂，从切口置入外径16mm或20mm SEPS内镜于筋膜下间隙,向足部插入达内踝,筋膜下灌注CO2气体,维持压力313～410kPa（25～30mmHg），电视荧屏上能清晰见到粗大的交通静脉，操作孔插入直径5mm剪式超声刀,以超声切断交通静脉,对较大的交通支静脉用钛夹钳夹切断,直至小腿筋膜下所见交通支静脉全部结扎切断，本组每例术中可见到交通静脉2～5条，同时对下肢浅静脉曲张行大隐静脉高位结扎,并抽剥大隐静脉主干至膝关节附近,经皮浅静脉连续环形缝扎小腿曲张静脉［1］，有12例行股浅静脉瓣膜外修复成形术［3］，术后第2天即鼓励病人离床活动。
1.3 结果 术后肢体症状和浅静脉曲张消失，19例静脉性溃疡在术后24～35天愈合,5例明显缩小，术后在非静脉性溃疡区域发生因超声烧灼引致的皮肤坏死1例,4周后愈合。
2 讨论
2.1 交通支静脉功能不全在下肢静脉性溃疡中的意义 交通支静脉功能不全在下肢静脉曲张中占有重要地位,但在治疗下肢静脉性溃疡时是否要处理功能不全的交通支静脉仍有争论［5］。交通支静脉的正常功能是将浅静脉系统的血液引流向深静脉系统,进而向心脏回流，交通支静脉在下肢静脉性溃疡形成中具有重要意义。因为一方面,在发生浅静脉返流时,如交通支静脉功能正常，则向深静脉系统的血流增多,引致静脉高压、深静脉扩张，继而发生深静脉功能不全；另一方面，如交通支静脉功能不全，则下肢血向浅静脉的异常逆流引起小腿静脉瘀血，局部微循环改变，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡，此时交通支静脉功能不全对足靴区的皮肤特别有害［2～5］。
2.2 深筋膜下交通支静脉结扎治疗静脉性溃疡 百余年前，交通支静脉功能不全在下肢静脉性溃疡的作用已被重视［4］，对交通支静脉的深筋膜下交通支静脉结扎术，即Linton手术及其改良术式，因创伤大且有手术切口愈合延迟、伤口感染、皮肤坏死等并发症,其应用受到限制，微创外科观念的建立和腔镜外科技术的发展，用腔镜在深筋膜下结扎交通支静脉（subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS）逐步得到广泛应用［4］。PS安全有效，且操作并不复杂，通过小腿部位的小切口，便可探查和结扎小腿的交通支静脉，减少了手术的创伤和术后并发症的发生。
2.3 同时治疗浅、深和交通支静脉功能不全可能是一种较好的选择 下肢静脉性溃疡可由单一静脉系统功能不全引起，但更多是三个静脉系统的功能不全共同作用的结果，有研究表明：下肢静脉性溃疡的发生率在仅有浅静脉返流时为6%；浅静脉返流伴有交通支静脉功能不全时，溃疡的发生率升至30%；在深静脉和浅静脉均有返流但没有交通支静脉功能不全时,溃疡的发生率为33%；而在深静脉和浅静脉均有返流并伴有交通支静脉功能不全时，下肢静脉性溃疡的发生率为47%。因而在治疗下肢静脉溃疡时，应考虑同时纠正浅静脉系统、深静脉系统和交通支静脉系统的功能不全，在分析有严重深静脉返流，仅作浅静脉结扎并抽剥和SEPS后下肢静脉性溃疡复发的病例时发现，术后多普勒显像检出术前并未探查到的交通支静脉，这些交通支静脉的产生，可能是未重建深静脉功能的结果［4］。Stner也认为，要修复深静脉瓣膜以重建深静脉功能，必须同时治疗浅静脉和交通支静脉功能不全，这样才能有效地减少下肢溃疡复发，故进行大隐静脉高位结扎和抽剥、深静脉瓣膜修复和SEPS可能是一种较好的选择。我们的经验是，仅行浅静脉结扎并抽剥和深静脉瓣膜修复重建术而未作交通支静脉结扎的病例，静脉性溃疡的愈合时间为1～3个月［1，3］。SEPS治疗的病例，静脉性溃疡的愈合时间在1个月内，我们体会到，治疗慢性下肢静脉功能不全合并静脉性溃疡时，除做高位结扎和抽剥大隐静脉以消除下肢浅静脉曲张外，还应同时行SEPS，其优点是溃疡愈合快，损伤小和手术切口并发症少，如伴有严重的深静脉瓣膜功能不全时应同时作瓣膜修补。
【参考文献】
1 王深明,陈国锐,林勇杰,等.经皮浅静脉连续环形缝扎术治疗下肢静脉曲张.中国实用外科杂志,1998,18（5）:292.
2 Kistner RL,Ekolof B,Masuda EM.Deep venous valve reconstruction.Cardio vascular Surgery,1995,3（2）：129.
3 李晓曦，吴志锦，李松奇，等. 腔镜深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡.中国实用外科杂志,2000,20（8）:472-473.
4 Bello M,Scriven M,Hartshorne T,et al.Role of superficial venous surgery in the treatment of Venous ulceration. BR J Surg,1999,86（6）:755.
5 Yang D,Vandongen YK,Stacey MC.Effect of exercise on calf pump funtion in patients with Chronic venous disease .Br Surg,2001,86:338-341.
作者单位：150010 黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学附属二院