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【摘要】 目的 探讨中性脑梗塞的发病机理、临床征象、诊断及治疗。方法 回顾分析25例经CT证实的中性脑梗塞患者的资料。结果 25例中性脑梗塞中出血-梗塞型11例、梗塞-出血型8例,出血梗塞共同型6例，分别占44%、32%、24%。结论 中性脑梗塞的病因和病理机制目前尚未阐明，临床征象不具特征性,主要依靠CT诊断，治疗以中性治疗为主。
【关键词】 中性脑梗塞；临床征象；CT诊断；中性治疗
中性脑梗塞又称混合性中风,是20世纪90年代提出的一个新的脑血管病概念［1］。它与单纯性脑出血、脑梗塞和出血性脑梗塞不同,由于病变的性质不同,其治疗方案也不同,临床上也容易被漏诊或误诊。为深入探讨其发病机理、临床征象、诊断,现将我院1998～2007年的25例经CT证实的中性脑梗塞患者的资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者经CT检查确诊为中性脑梗塞，其中男13例,女12例,年龄:40～50岁3例,50～60岁9例,60～80岁13例,平均年龄66岁;既往有高血压病20例,心脏病18例,TLA 5例，糖尿病2例，肾功能不全2例。临床表现为头痛头晕18例,呕吐4例,头晕3例,昏迷5例,嗜睡10例,偏瘫或四肢瘫22例,感觉障碍11例,运动性或混合型失语18例,病例征阳性17例,脑膜刺激征阳性4例,入院时血压增高20例。
1.2 方法 使用以色列Elesint Selep/sp螺旋CT机,以听眶线为基准向上连续扫描,层厚10mm,层距10mm,局部薄层扫描层距和层厚均为5mm,24h内首次检查,48～72h后行第2次检查,4周后行第3次检查。
2 结果
2.1 出血部位 基底节9例,内囊5例,外囊2例,丘脑2例;额叶1例,枕叶2例,顶叶1例,蛛网膜下腔出血3例,出血合并蛛网膜下腔出血7例,均为单发。
2.2 梗塞部位 基底节13例,内囊7例,外囊2例,丘脑3例;额叶1例,枕叶2例,顶叶1例,25例中有22例有多个梗塞灶,3例一个梗塞灶。
2.3 出血和梗塞的大小及相对分布 出血灶大于梗塞灶10例，梗塞灶大于出血灶8例，出血和梗塞大小约均等7例；出血和梗塞位于同侧11例,出血和梗塞位于对侧14例。
2.4 中性脑梗塞的分型 按出血与梗塞相继出现的先后顺序,将其分为出血-梗塞型、梗塞-出血型和出血梗塞共同型;其中出血-梗塞型11例、梗塞-出血型8例,出血梗塞共同型6例。
3 讨论
3.1 发病机制 中性脑梗塞是指脑内两个以上的血管区同时或短时间内相继发生的出血和梗塞。中性脑梗塞的病因和病理机制目前尚不完全清楚,文献报道均是基于动物试验,认为高血压及脑血管硬化是其主要病因［2］;本组中19例有高血压和脑血管硬化,占76%。一般认为：当脑出血时,刺激脑血管而引起痉挛,硬化的脑血管内的斑块脱落或管腔变窄,导致局部脑梗塞;当脑梗塞出现时,由于局部血流减少,引起其他部位的血流增加,进而引起硬化血管的压力增加而导致脑出血;出血和梗塞同时出现的在临床上比较少见,在外因刺激下,同时引起局部血管的破裂和缺血。
3.2 诊断 中性脑梗塞临床症状多样,不具特征性,临床诊断比较困难,主要依靠CT检查。在24h内首次确诊比例不高,本组9例占35%,但首次影像发现不能解释临床症状及治疗过程中出现新的症状时,应想到本病的可能,在72h内行第2次检查,确诊的本组22例占88%。CT检查相继和同时出现出血和梗塞灶,一般能确诊。值得注意的是出血灶和相对较大的梗塞灶容易发现，而小的梗塞灶容易被漏诊。CT的检查目的在于提供准确的影像学依据,便于临床医生制定和调整治疗方案,影像科医生对这一点要引起足够的重视。
3.2.1 中性脑梗塞的影像特点 （1）出血与梗塞不在同一血管区;（2）出血与梗塞多不在同侧,本组占56%;（3）出血和梗塞多为先后出现,本组占75.4%,同时出现占14%;（4）出血灶相对较大,梗塞灶相对较小；（5）出血灶一般单发而梗塞灶一般多发,而且新旧梗塞灶可交替出现。
3.2.2 中性脑梗塞的分型 文献多主张分为出血-梗塞型、梗塞-出血型,但笔者赞成分为出血-梗塞型、梗塞-出血型和出血梗塞共同型。本组分别占44%、32%、24%;当然由于检查条件的限制及首次检查时间的关系,各型所占比例不够准确,因在3h及6h内就诊和行CT确诊的梗塞灶比较少,在有条件的情况下可行MRI检查,以便发现早期和超早期脑梗塞。
3.3 鉴别诊断 中性脑梗塞一般与出血性脑梗塞鉴别,出血性脑梗塞是在梗塞的基础上继发出血,出血和梗塞在同一供血区域,而中性脑梗塞的出血和梗塞不在同一供血区域;与陈旧脑梗塞和出血的鉴别,此类梗塞灶密度较低CT值接近于脑脊液密度，且具有相应的发病史。
3.4 治疗 中性脑梗塞的治疗越来越引起人们的重视。本组25例病例中可分为以下几种情况：（1）10例为大面积脑出血＋腔隙性脑梗塞，脑出血占主要，治疗除积极脱水、减轻脑水肿，控制血压等，采取颅内血肿穿刺术或外科清创术是必要的；（2）8例大面积脑梗塞＋少量出血，脑梗塞为主要，治疗除脱水剂外，应用活血化瘀药物是必要的；（3）7例脑梗塞＋脑出血面积约均等，采取中性治疗，适当的控制血压是非常重要的。中性脑梗塞是由于出血性和缺血性病变并存其各自的病理、生理变化,常加剧脑组织的损害,因此,急性期采用中性治疗方案,既不使用抗凝溶栓药,亦不使用止血剂。可对症处理,即有颅压增容给予脱水降颅压,血压过高时控制血压,注意液体入量,部分有条件患者给予脑保护剂,是合理降低颅内压和适当控制血压水平的关键,有意识障碍的重症患者,急性期给予甘露醇的同时加用地塞米松,旨在消除脑水肿,降低颅高压,防止脑疝。若以巨大脑内血肿为主的患者,则应早期消除血肿，保护内环境，避免应用对心、肾及消化道有损害的药物。后期采用中药和康复理疗,行恢复性治疗。
【参考文献】
1 黄如训，汪无机.混合性中风－一种应予重视的中风类型.中国精神疾病杂志，1989，15（4）：193.
2 黄如训.动脉硬化性混合性中风.中国神经精神疾病杂志，1989，（4）：194－197.
作者单位：841100 新疆焉耆，新疆兵团农二师焉耆医院内二科