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【关键词】 心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）并上消化道出血是目前临床上的急危重症之一，当两种疾病共同发生并存时，之间有其必然的联系。本文就笔者1994年1月～2007年12月收治的13例患者进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例中男9例，女4例，年龄42～85岁，平均年龄67岁；梗死部位：前间壁4例，下壁3例，广泛前壁2例，高侧壁2例，正后壁1例，非ST段抬高型1例。诊断依据：（1）已确诊AMI，有明确的病史和诱发因素，典型的临床症状和体征，心电图改变及其动态改变，血清心肌酶显著增高。（2）上腹胀痛、恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡样，黑便或柏油样便，呕吐物及大便潜血试验阳性。（3）既往无消化系溃疡，肝硬化病史，出血发生时间大部分在发病后12h～3天，其中2例在AMI发生后5～7天，呕吐咖啡样物及柏油便；发生在溶栓后4例，出血量150～1500ml左右。并发生心源性休克，失血性休克2例，肺部感染者3例，并发多脏器功能衰竭者2例。
1.2 方法 积极治疗原发病，入院后立即卧床休息、吸氧、监测（心电图、血压和呼吸）、镇痛，口服或静脉滴注硝酸酯类药物，予β受体阻滞剂（无禁忌证或相对禁忌证者），口服乙酰水杨酸（肠溶阿司匹林）300mg，以后每天100mg，长期服用；有溶栓指征的给予溶栓治疗，予尿激酶总量100万～150万单位，50万单位加入25%葡萄糖溶液20ml,静脉推注10min，余量加入5%葡萄糖100ml静脉点滴30min内滴完，低分子肝素钙5000U腹部皮下注射每12h1次，共6次，后改为每日1次共4次；同时予以促进心肌代谢药物和极化液疗法。发生腹部疼痛，恶心无呕吐及排便者，及时鼻胃管吸出，判断有无出血。有出血者，停用阿司匹林、低分子肝素钙，给予质子泵抑制剂（洛塞克）20mg口服每日2次，或奥美拉唑40mg静脉注射每12h1次，大部分病人3～5天左右出血停止；出血较多或出血量大的患者，迅速给予输血，补充血容量；对休克患者在补充血容量的基础上，加用多巴胺和（或）多巴酚丁胺等静脉滴注，以改善循环，纠正休克，同时予纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能；对有肺部感染者，使用抗生素抗感染。
2 结果
10例病情好转出院 ，3例死亡。
3 讨论
AMI和上消化道出血均是内科中常见的急重症，当二者合并存在时，病情更为复杂，AMI并发上消化道出血常由抗凝抗血小板，溶栓或急性胃黏膜病变及应激相关胃黏膜损伤［1］引起。AMI的药物治疗可促进消化道的出血发生，阿司匹林或其他抗血小板药物可引起胃炎、胃溃疡，诱发或加重消化道出血［2］。低分子肝素钙也可引起消化道出血，出血常发生在大剂量，凝血酶原时间或部分凝血酶原时间过度延长的病人［3］。溶栓治疗目的是为了早期使闭塞的冠状动脉再通和缺血的再灌注，濒临坏死的心肌可得到存活，或坏死范围缩小，预后改善，是一种积极的治疗措施。但溶栓药物可致上消化道出血［4］。AMI时的病理生理改变引起消化道出血，发病机理主要是缺氧及胃酸损害和（或）应激相关胃黏膜损伤。AMI时由于应激反应致使胃黏膜血管痉挛、胃黏膜缺血，使胃黏膜代谢异常，促使胃黏膜上皮细胞膜脱落损伤，黏膜糜烂、溃疡、坏死，而发生急性胃黏膜出血［5］。
AMI并发消化道出血的临床表现仍以上消化道出血为主，如呕血和（或）黑便，其出血特点常间歇性发作，有前驱症状，本组患者有2例在发生AMI 12h呕吐咖啡样物，多数在发病后1～3天出现黑便，有的反复多次出血；其中有2例是在心源性休克抢救过程中发生上消化道出血，最终因不可逆性休克死亡。笔者认为，当AMI并发上消化道出血时，其预后不仅与能否迅速确定出血的原因和部位有关，更重要的是能否及时有效的救治有直接关系。AMI患者出现明显烦躁不安，腹部胀痛，频繁呃逆时，应警惕上消化道出血可能，及时放置鼻胃管，既有助于早期诊断，也有助于估计出血发展速度。AMI并发上消化道出血在治疗上有很多矛盾，AMI在治疗上应给予抗凝，抗血小板及溶栓治疗，当发生上消化道出血时，上述措施不能应用或暂时停止，此时必须解决重要矛盾，给予止血。而非食管静脉曲张性出血的上消化道出血，高酸状态是其重要不利因素之一，并且体液及血小板聚集的止血作用只有在pH>6.0时才能发挥作用，而在少量酸的情况下，血小板的聚集及凝血块的形成就会受抑制，新形成的凝血块在胃液pH<5.0时会迅速被消化，因此抑制胃酸的分泌是治疗上消化道出血的主要措施之一。本组病人采用质子泵剂，其机理是抑制胃酸分泌的最后环节，促进胃黏膜下血流量，改善局部的微循环，清除攻击因子对黏膜的损害［6］，加速黏膜再生和修复，对一般出血量不大的患者取得满意疗效，但出血量较大的患者应用时输血，以红细胞压积达到30%容积百分比为宜。此时可防止心肌缺血并可增加心肌灌注。此外，还可用冰冻（4℃）生理盐水洗胃达到胃内局部降温，血管收缩和出血减少。其方法是冰冻生理盐水500ml反复冲洗4～5次，总量2500ml左右，可迅速止血。根据本组AMI并上消化道出血的诊治体会，消化道出血发现越早越好，休克也容易纠正。一旦大量出血形成出血性休克加心源性休克合并存在时，往往止血效果及其他治疗措施不佳，最终患者死于不可逆的休克。
【参考文献】
1 王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社,2001,538.
2 Bar-dayan Y,Levy Y,Amital H,et al.Asprin for prevention of myocardial infarction: A double-edged sword. Ann med Interne,1997,148:430-433.
3 Collins R,Peto R,Baigent C,et al.Asprin and fibrinoltic therapy in suspected acture myocardial infarction, N EnglJ mde,1997,336:847-860.
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5 Andresen P,Clausen J.Strss ulcers complicating myocardial infarction, Geriatrics,1996,21:166-173.
6 徐芸，陈永忠，陈健.奥美拉唑治疗门脉高压性胃粘膜出血.中华消化杂志，1999,19（suppl）:32-33.
作者单位：277400 山东枣庄，枣庄市台儿庄区中医院内科