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【摘要】 目的 探讨子宫内膜异位症治疗的新方法。 方法 将子宫内膜异位症患者179例分为A组89例，为妈富隆治疗组，B组90例，为中药联合妈富隆治疗组。A组口服妈富隆每次1片，24h1次，连服6个月。连续用药6个月为1个疗程，一疗程结束后待月经复潮，从月经来的第3～5天再开始，每次1片，24h 1次，连服63片停药，待月经复潮，重复连服63片的用法，以后持续如此治疗，长期使用。B组同时给予中药并保留灌肠治疗。结果 治疗期间患者出现闭经，盆腔痛、性交痛消失，治疗6个月后，患者痛经明显减轻，治疗12个月，患者均无痛经的表现，CA125正常。两组患者治疗前后子宫和卵巢及异位囊肿的平均体积均有显著缩小。 结论 妈富隆配合中药并保留灌肠治疗子宫内膜异位症临床疗效好，副作用小。
【关键词】 子宫内膜异位症 中药 妈富隆 保留灌肠
子宫内膜异位症（简称内异症）在生育年龄妇女中有10%左右的发病率，且有明显上升的趋势，成为一种“现代病”。病人中80%有明显的痛经，尤以子宫腺肌症为甚，严重影响中青年妇女的健康和生活质量。而手术带来的创伤是很多患者所不能接受的，因此，积极采用无创的方法治疗内异症具有重要的意义。我院于2003年2月～2008年3月采用中药联合妈富隆治疗子宫内膜异位症90例，并进行了疗效观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 自2003年2月～2008年3月确诊内异症179例，诊断标准以《妇产科学》为准［1］，B超诊断参见《妇产科B型超声诊断与临床》［2］。患者年龄20～51岁（平均35.5岁），其中经产妇165例，有宫腔操作史及盆腔炎症史的175例，原发痛经22例，患者均有不同程度的痛经、月经周期缩短、月经期延长、月经量增多的病史，大多数患者伴有腰酸腿软，神疲乏力，畏冷，耳鸣，性欲减退，乳房胀痛，多梦等症状。妇科检查表现有后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部均触及结节，且有明显触痛，或子宫异常增大，或附件包块等。中医辨证，为气滞血瘀型：经前、经期小腹胀痛拒按，经血量少，运行不畅，血色紫暗，有块，经前乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫暗，有瘀点，脉弦。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 将179例患者随机分成两组。A组89例，为妈富隆治疗组，B组90例，为中药联合妈富隆治疗组。两组均先行B超检查，显示内膜厚>6mm者，先给予复方黄体酮肌注20mg每天1次，连续3天，停药待撤退性出血第5天开始，每次1片，24h 1次，连服6个月。B超显示内膜厚约<6mm者，则直接口服妈富隆每次1片，24h 1次，连服6个月。连续用药6个月为1个疗程，1个疗程结束后停药观察，待月经复潮，从月经来的第3～5天再开始，每次1片，24h 1次，连服63片（共3盒）停药，待月经复潮，再从月经来的第3～5天再开始，每次1片，24h 1次，连服63片停药，以后持续如此治疗，长期使用。B组同时给予中药治疗，基本处方为：丹参25g，赤芍12g，桃仁12g，当归10g，三棱9g，莪术9g，穿山甲9g，熟地15g，夏枯草10g，甘草9g，红藤25g，败酱草25g。加减：气滞腹胀，攻窜不定加川楝、青木香；形寒肢冷，恶心欲吐，寒凝血瘀征象加附子、吴茱萸、艾叶；瘀血现象较重者加血竭、乳香、没药；气虚倦怠乏力，面黄纳少加白术、党参；月经量多者加阿胶珠、赤石脂。每天1剂，水煎3次，第1煎，煎出大约100～120ml药液，每晚灌肠，具体方法：将温度为38℃～42℃的药液用100ml的医用注射器抽好和一次性导尿管连接，将导尿管内空气排出，导尿管前端用油脂性液体涂抹，插入肛门送进大约17～18cm长度，将药液缓缓推入后入睡。第2、3煎，分别煎出大约300ml药液，混匀后早晚温服。每月21剂药为1个疗程，连续6个疗程。
1.2.2 观察指标 研究对象均于治疗前行腹部B超检查，测量并记录子宫体的最大纵径、横径和前后径，同法测量并记录卵巢及异位囊肿的体积。在B超检查的同时抽取外周静脉血2ml，检测CA125 变化。观察用药期间患者临床症状改变及副反应发生情况。观察期满后重复B超检查和抽取静脉血，比较治疗前后CA125 和子宫、卵巢及异位囊肿的体积变化，计算公式为:子宫体积=纵径×横径×前后径，卵巢及异位囊肿体积为两最大径线的平均值。
1.2.3 CA125检测 采用美国DPC化学免试发光仪竞争法免试检测测定CA125，ACS-180SE全自动化学发光免疫分析仪进行检测，试剂盒由美国ChironDiagnostc公司提供，以试剂盒提供的CA125>35U/ml为阳性标准。
1.3 统计学方法 采用配对资料t检验。
2 结果
2.1 治疗6个月、12个月前后子宫体积变化 由于失访及部分患者经济条件差，治疗12个月有164例检查，15例未检查。B超检测由专人负责。结果见表1、2。 表1 治疗6个月前后的子宫体积变化情况 表2 治疗12个月前后的子宫体积变化情况
A组治疗6个月子宫平均体积治疗后比治疗前平均缩小23.78%（P＜0.05），治疗12个月子宫平均体积治疗后比治疗前平均缩小40.00%（P＜0.05），卵巢及异位囊肿治疗6个月其平均体积治疗后比治疗前平均缩小30.48%（P＜0.05），治疗12个月其平均体积治疗后比治疗前平均缩小49.19%（P＜0.01）；B组治疗6个月子宫平均体积治疗后比治疗前平均缩小47.96%（P＜0.01），治疗12个月子宫平均体积治疗后比治疗前平均缩小64.29%（P＜0.01），卵巢及异位囊肿治疗6个月其平均体积治疗后比治疗前平均缩小55.75%（P＜0.01），治疗12个月其平均体积治疗后比治疗前平均缩小64.29%（P＜0.01）。A组患者治疗前后子宫和卵巢及异位囊肿的平均体积均有缩小，B组患者治疗前后子宫和卵巢及异位囊肿的平均体积均有显著的缩小，而两组患者治疗前子宫和卵巢及异位囊肿的平均体积差异无显著性。
2.2 治疗前后CA 125的变化 由于失访及部分患者经济条件差不愿抽血，治疗6个月有156例检查，12个月有132例检查，结果见表3。表3 治疗前后CA125的变化情况 A组治疗6个月的CA125下降，但未降至正常水平，治疗12个月后下降至正常，与治疗前比较，差异有显著性（P＜0.01）；B组治疗6个月和12个月的CA125均下降至正常，差异有显著性（P＜0.01）。
2.3 治疗前后的症状改变 治疗前患者的症状以痛经、经量多、经期长为主。治疗前有56例未诉痛经，其余均有不同程度的痛经，治疗半年，全部患者出现闭经，盆腔痛、性交痛消失，治疗12个月后，患者均无痛经的表现。两组中分别有15例、21例出现阴道的不规则流血，给予对症止血治疗后症状消失。
2.4 治疗的副作用 患者在用药期间均无肝肾功能损害，部分有轻度体重增加。
3 讨论
内异症的高发病率、显著的上升趋势以及反复手术都是很难完全控制的，促性腺激素激动剂（GnRH-a）治疗的方法，开启了药物治疗内异症的新篇章，但是此药物的高价格，让很多患者为之犹豫而失去了治疗时机，而达那唑、孕三烯酮等药物，副作用较大，易引起肝肾损害，降低了患者的用药依从性，故研究异位症的新治疗迫在眉睫。
我院在不断研究、比较中发现了妈富隆的连续治疗可以完全控制异位症的发展，妈富隆为第三代口服避孕药，每片含去氧孕烯0.15g和炔雌醇0.03g，去氧孕烯为第三代炔诺酮类孕激素，是一种高度选择性的孕激素，与孕激素受体亲和力强，其孕激素活性较炔诺酮强18倍，雌激素及雄激素作用很弱［3］，妈富隆的低剂量雌激素与选择性孕激素的组合，可限制子宫内膜过度生长，并使过度生长的子宫内膜退化至正常水平，而且也没有恶心、呕吐、头晕、乳房胀痛等不良反应，没有痤疮、体重增加等雄激素样作用，有良好的药物依从性。妈富隆常规为每月连续服用21片，停药7天后再下一疗程用药，此种方法使异位的子宫内膜不会萎缩，但可使异位的内膜灶相对稳定，病灶不继续发展，但为了促进病灶的萎缩及吸收，我院创新了妈富隆的用法，即长期连续应用，包括在治疗6个月后，长期连续服用63片为一疗程的治疗，使子宫内膜异位症和腺肌症处于稳定吸收状况，不再发展，但是发现此过程较长，异位的病灶吸收慢，不能增加患者的用药信心，故又联合中药同时治疗。
祖国医学认为，内异症的病因是：（1）冲任伏热，真阴不足；（2）阴虚火旺，不能摄精血；（3）湿痰闭塞子宫；（4）血瘀积血闭塞子宫。故以活血通腑之法，则能立见其效［4］。 现代医学研究证实：活血通腑法加之中药灌肠具有改变血液流变学。改善全身和局部血液循环、降低血浆前列腺素含量和抑制异位内膜生长等作用。在此学术思想指导下，我们以活血化瘀通络，清热解毒软坚，促进瘀血吸收为主，方中三棱、莪术破血行气，化瘀消癥；丹参破积散血，镇静止痛；赤芍清热凉血，行瘀止痛；穿山甲加强破血消癥之力；当归补血、活血，寓有祛瘀不忘扶正之意。全方共奏使下焦瘀血消散，瘀去热清，气畅痛止之妙。又由于盆腔中直肠、子宫、膀胱等位置相邻、静脉互通，中药药液温暖的进入肠道后经肠黏膜直接吸收、弥散、渗透到盆腔组织，促进盆腔局部血液循环 ，提高局部组织的新陈代谢，具有吸收迅速、局部药物浓度高、作用时间长等特点。经过长期的临床观察，中药并保留灌肠联合妈富隆的治疗，可以使异位的结节、包块更好的溶解、缩小和吸收，提高了内异症的治愈率。
CA125是一种血清中细胞表面糖蛋白抗原，子宫内膜异位症患者的血清中CA125抗原是由肌间的子宫内膜分泌的，内膜细胞表面的CA125释放入血循环，使血中CA125抗原浓度增加 ［5］，所以对血中CA125的检测一定程度上标志着子宫内膜异位症的治疗效果。在临床试验中通过对此数据的检测更确定了治疗的有效性。
子宫内膜异位症面临的问题很多，需要较长时间的医患配合、追随、咨询与指导，才能保证好的治疗结果，因此，为每位患者制定治疗计划并监督完成后续治疗都是我们医务工作者要长期坚持的事业。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，387-395.
2 曹来英，王大纲.妇产科B超声诊断与临床.武汉:武汉大学出版社，1993，20-22.
3 潭文.甾体避孕药临床研究现状.国外医学·计划生育分册，1999，18（5）：193.
4 曹立幸，韩冰.子宫内膜异位症的中医研究进展.天津医学,1996,13（5）：46.
5 Kobayashi H，Ida W，Terao T，et al. Molecular characteristics of the CA125 antigen produced by humen heteritopic epithelial cells: comparison between eutopic and herterotopic epithelium. Am Jobstet Gynecol，1993，169:725.
（编辑：海 涛）
作者单位：753200 宁夏惠农，宁煤石嘴山中心医院