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【摘要】 目的 探讨老年人股骨粗隆间骨折的治疗方法与围术期并发症的处理。方法 2006年7月～2008年1月,手术治疗80岁以上的老年人股骨粗隆间骨折21例。随访21例,随访时间6～25个月,平均15个月。结果 术前住院5～9 d,总住院天数22～60 d,平均住院33 d。手术方式:动力髋螺钉DHS 15例,Gamma钉6例。结论 高龄股骨粗隆间骨折手术治疗是安全的,手术适应证的选择和精心的围手术期治疗是手术治疗成功的关键。
【关键词】 股骨粗隆间骨折;外科手术;围手术期
随着人们生活水平的提高及社会老龄化的发展,股骨颈骨折与转子间骨折的发病率有逐年增高的趋势,传统的非手术治疗方法虽然最终可使骨折愈合,但并发症多,死亡率高。2006年7月～2008年1月,我们对80岁以上老年股骨近端骨折病人20例采取手术治疗,取得了较为满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例,男9例,女12例,年龄80～89岁,平均82.6岁。全部为股骨粗隆间骨折并合并内科慢性疾病,其中心血管疾病18例,占85.7%,包括高血压病16例,冠心病8例;神经内科疾病16例,占76.2%;包括脑血栓合并偏瘫6例,腔隙性脑梗死10例,帕金森病1例,内分泌科疾病17例,占80.9%,以糖尿病为主,呼吸系统疾病11例,占52.3%,包括肺气肿5例,老慢支8例,泌尿系统疾病6例,占28.6%。
1.2 治疗方法 入院后即进行全面系统检查,详细了解病人受伤前的精神、身体状况、生活自理能力及有无内科慢性疾病,以便对治疗方式做出初步评估。积极治疗内科疾病,如:高血压病病人要积极使用降压药物,将血压控制在140/90mm Hg左右;糖尿病病人在原有治疗基础上调整用药,将空腹血糖控制在6.5～7.5mmHg左右;合并有呼吸道感染病人,尽早使用抗生素静脉滴注,将体温控制在37℃左右。鉴于近年来观察老年患者行下肢手术后深静脉血栓发病率逐年增高的情况,本组病人术后常规每日低分子肝素钙2500U皮下注射,每日1次,连用1周,以防血栓形成,以利伤口愈合。对于内科疾病多,身体条件差者,术前积极采取支持治疗,如纠正贫血、低蛋白血症及请内科会诊治疗内科疾病等。本组21例患者均采取手术治疗:动力髋螺钉（DHS）15例,Gamma钉6例。
2 结果
本组病人21例,均为80岁以上老年人,全部获得随访,随访时间6～25个月,平均15个月。本组中无死亡病例,住院时间22～60d,平均住院33d,患者术后3个月下床行走,均取得了较为满意的治疗效果。术后2～3周内4例（19.0%）近期有并发症,其中心律失常1例,肺部感染1例,老年精神障碍2例。
3 讨论
3.1 术前准备 由于身体机能的退化和骨质疏松,老年人髋部骨折常常造成残疾甚至死亡［1］。医疗设备和医疗技术的不断改进为手术治疗高龄（≥80岁）患者髋部骨折提供了有利条件,避免了长期的卧床带来的并发症,患者可以早期康复。目前对老年髋部骨折多主张早期手术,早期无痛性活动及早期负重［2,3］。要求术前对老年患者的全身情况进行评估,对有可能出现的并发症进行分析,并积极预防,尽可能降低死亡率、致残率,改善患者生存质量。准确选择麻醉及手术方式,把握手术时机,降低手术风险。
老年人在股骨粗隆间骨折之前多合并有几种慢性疾病,如高血压病、冠心病、糖尿病、呼吸道感染及泌尿系疾病,但一般可以做日常活动,有生活自理能力,骨折后因疼痛即刻卧床,活动量骤减,精神上产生巨大压力,使原有慢性疾病进一步加重,因此,在原有慢性病得到基本控制情况下,要尽早选择手术治疗,防止机能逐渐减退,并发症及合并症出现而丧失手术时机。请相关科室会诊，积极治疗并控制合并的慢性疾病，尽量将血糖控制在6.5～7.5mmol/L。体温控制在37℃左右,血压控制在140/90mmHg左右,手术前1日及术前30min预防性应用抗生素。术前应加强控制合并症,增强患者的机体抵抗力和恢复能力。注意调整患者术前营养状况, 检测反映体内营养状况的指标（血红蛋白、白蛋白、电解质）,及时予以调整。予以必要的支持治疗，包括输血和输白蛋白等，术前要求：电解质在正常范围，血红蛋白在100g/L以上,白蛋白在30g/L以上。这样，我们认为，手术在老人伤后1周左右为宜。
3.2 麻醉方式和术式的选择 本组手术21例,全麻8例（38.1%）;硬膜外麻醉13例（61.9%）。对某些精神性疾病,对手术有恐惧感,既往有腰椎手术史及椎管疾病患者可以选用全麻。对患者全身情况尚可,一般选用对全身各脏器影响小,手术后功能恢复快的硬膜外麻醉。DHS主要用于股骨粗隆间骨折,可以起到坚强固定早期康复锻炼的目的。因为其既有髓内抗力加压固定的作用,又有套筒式钉板固定的效果,能有效防止髋内翻,是目前处理股骨粗隆间骨折的常用方法之一［4］。Gamma钉采用髓内固定的原理,从生物力学的观点看Gamma钉抗旋转及剪力效果最好,力量稳固,从临床观察与DHS固定无明显差异。本组:动力髋螺钉（DHS）15例,Gamma钉6例。
3.3 术后处理 老年人手术后处理十分重要,要保持患肢外展中立位,继续使用抗生素,预防肺部、泌尿系及手术感染。并注意定时翻身,预防褥疮,一般每2h翻身1次,术后1d即鼓励病人行股四头肌功能锻炼,以促进血液循环,预防血栓形成及肌肉萎缩。术后第3d开始在CPM机上活动关节并逐渐增加运动量。术后常规使用低分子肝素钙皮下注射1周，以防血栓形成,以利伤口愈合。手术和药物的刺激均可引起胃肠黏膜受损而导致隐匿性出血,术后应常规应用抗酸药物（如西咪替丁等）。本组结果表明,中枢神经系统并发症在高龄髋部骨折术后具有普遍性,其发生率9.5%,Galanakis等［5］报道术后急性精神紊乱发生率可达40.5%。精神障碍多发生在术后第2～5d,可能与高龄、术前已经存在认知功能障碍、抑郁症、低教育水平和术前电解质紊乱有关,对患者功能恢复和死亡率有影响,一旦出现精神异常表现应尽早排除脑血栓形成等疾病,及时处理。
总之，对于高龄股骨粗隆间骨折患者来说，在原有慢性病得到基本控制情况下, 术前应加强控制合并症,增强患者的机体抵抗力和恢复能力。加强围手术期管理，是手术治疗成功的关键。
【参考文献】
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4 王福权,路奎元.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆坚固骨折106例分析.骨与关节损伤杂志,1995,10:12-14.
5 Galanakis P,Bickel H,Gradinger R,et al.Acute confusionastate in the elderly following hip surgery:incidence,risk fac-tors and complications.Int J Geriatr Psychiatry,2001,16:349-355.
作者单位：200023 上海，上海市徐汇区中心医院骨科