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【摘要】 目的 收集45例甲状腺乳头状增生性病变的临床病理资料，试图进一步探讨此类病变形态学各个方面与患者预后的关系。方法 常规HE染色、光镜观察。结果 （1）甲状腺乳头状癌具有乳头分支多、密集、核染色淡、核相互重叠、55％有毛玻璃样细胞核、77％有核沟、72％有核内假包涵体，39％有砂粒体，根据这些组织学特征，毛玻璃样细胞核、核沟、假包涵体、砂粒体、核相互重叠，不管它是否形成乳头或滤泡或成实性片块或为硬化性均可作为诊断乳头状癌的依据。（2）甲状腺乳头状囊腺瘤可能是结节性甲状腺肿的误称。原诊断为乳头状囊腺瘤14例，复查后均符合结节性甲状腺肿囊性变伴有乳头状增生。（3）结节性甲状腺肿可伴乳头状增生性病变，此种乳头状增生，经随访结果证明预后都是良性经过。结论 甲状腺乳头状增生性良恶性病变有形态学的不同，并且测量细胞核长径在鉴别良恶性时也有一定的参考价值。
【关键词】 甲状腺乳头状增生；鉴别诊断；预后
甲状腺乳头状增生病变良恶性的判断指标问题一直有不同意见，其中涉及到有无乳头状腺瘤的问题。以往曾有学者认为凡瘤内有血管纤维束轴心的真性乳头均为恶性［1］。多年工作中发现除甲状腺乳头状癌之外，还有一些甲状腺乳头状增生病变；如甲状腺乳头状囊腺瘤、结节性甲状腺肿伴乳头状增生病变的组织学特点与乳头状癌之间有很大差异。因此，凡瘤内有血管纤维束轴心的乳头均为恶性的观点显然不准确。为了进一步明确甲状腺乳头状病变的诊断、鉴别诊断的一些问题，试图总结出判断甲状腺乳头状病变良恶性的主要参考指标，收集了甲状腺乳头状病变共计45例进行病理分析。
1 材料与方法
收集我院1992～2008年外科手术切除的甲状腺乳头状病变的标本，其中原诊断甲状腺乳头状癌19例；甲状腺乳头状囊腺瘤14例；结节性甲状腺肿伴乳头状增生12例，共计45例。男11例，女34例，男﹕女为1﹕3.1，年龄19～68岁。
材料全部经福尔马林固定，石蜡包埋，常规HE染色，光镜观察，并经几位资深专家共同观察复习，根据公认的标准共同讨论重新诊断［2］。三种乳头状增生病变细胞核大小经显微测微尺测量。
本组49％（22/45）病例进行了术后随访，最短者2年，最长者13年，平均6.5年。
2 结果
2.1 原诊断甲状腺乳头状癌19例，经共同复查确定诊断甲状腺乳头状癌18例 年龄21～61岁，平均年龄45.1岁，男：女为1：2.3。癌组织呈多中心生长，多无包膜。镜下：癌组织呈乳头状生长，乳头特点为（1）乳头较宽大，其间质常硬化；（2）乳头分支多、较密集；（3）乳头分级多。癌组织常见三种类型：一种为癌细胞由核小、矮立方，核长径7.5μm、核染色淡，多见于粗大乳头及毛玻璃样细胞核，间质常见有硬化；一种为癌细胞较大，高柱状，核长径8.5μm，多见核沟及核内假包涵体（10/18），乳头多细长；另一种为乳头状癌滤泡型；其绝大多数为癌性乳头结构，其间夹杂有不等量癌性滤泡成分（3/18）；乳头状癌的核有如下特点：（1）毛玻璃样细胞核占55％（10/18），（2）核内假包涵体占72％（13/18）；（3）核沟占77％（14/18）。本组病例39％（7/18）有砂粒体，29％病例伴有淋巴结转移，28％（5/18）为结节性甲状腺肿伴癌变，50％（9/18）有随访结果，最短者2年，最长者10年，全部健在，再无复发转移。原诊断甲状腺乳头状癌18例中有1例诊断为甲状腺乳头状癌0级病例，其病变为单发囊性。由纤维组织及肉芽组织构成不完整囊壁，囊内含胶样物质伴出血，其乳头状增生呈局灶性，真假乳头混合存在，其核小、核深染一致，核长径6.5～7μm，无毛玻璃样细胞核、核沟、核内假包涵体等乳头状癌的特征性核指标。其囊壁外可见结节性甲状腺肿病变，经重新切片未见包膜、血管及淋巴管浸润。经复习分析后更正诊断“结节性甲状腺肿囊性变伴乳头状增生”。
2.2 原诊断为甲状腺乳头状囊腺瘤14例 年龄26～68岁，平均42.4岁，男：女为1：2.5。本组病例均为单发囊性，有完整纤维性包膜，镜下：乳头数量较少，为局灶状，分级1～2级不等，真假乳头混合存在。瘤细胞小，形态一致，核深染，核长径6.5～7μm，其囊壁外均为结节性甲状腺肿病变，经专家会诊更正诊断“结节性甲状腺肿囊性变伴乳头状增生”。本组62％（8/14）病例有随访结果，最短者3年，最长者13年，至今均健在无复发。
2.3 结节性甲状腺肿伴乳头状增生12例 年龄19～65岁，平均41岁，男：女为1：2。本组病变特点是在结节性甲状腺肿的基础上，出现多中心病灶状，无包膜乳头状增生性病变，其乳头分支较少，真假乳头混合存在，乳头短小或细长，乳头间质可见滤泡，被覆细胞与正常甲状腺上皮细胞相似，核长径6.5～7μm。本组病例50（6/12）有随访结果，其中最短者4年，最长者9年，至今健在无复发。
3 讨论
3.1 甲状腺乳头状癌 根据多中心生长、无包膜、乳头分级多及乳头状癌的核特征诊断并不难。总结乳头状癌的乳头特点：（1）真乳头；（2）乳头较宽大，间质常硬化；（3）乳头分级多，密集。乳头状癌核的特点：①毛玻璃样细胞核；②核内假包涵体；③核沟。本组病例毛玻璃样核与砂粒体同时出现占35％，核沟与假包涵体同时存在占45％；核沟、包涵体、毛玻璃样细胞核是诊断乳头状癌的特征性指标［3］。
3.2 甲状腺乳头状增生病变 良恶性的判断指标问题一直有不同意见，其中涉及到有无乳头状腺瘤的问题。我院资料中检出原诊断为乳头状癌0级病例1例，经复查原切片证实肿瘤有完整包膜，单发囊性、乳头稀少，局灶状真假乳头并存，未见乳头状癌的核特征性指标，其组织学与原诊断为甲状腺乳头状囊腺瘤相同，其囊壁外均可见结节性甲状腺肿病变，应诊断为结节性甲状腺肿囊性变伴乳头状增生比较确切。根据国内外大多数专家意见主张不再用“乳头状腺瘤”的诊断，认为乳头状腺瘤可能为结节性甲状腺肿乳头状增生或乳头状癌的误诊。结合本组复查结果笔者同意这一观点。因为从本组材料中其病变均为单发囊性，囊内含胶样物质，其乳头状增生呈局灶状，真假乳头混合存在，核小深染，无毛玻璃样细胞核、核沟、核内假包涵体等乳头状癌的特征指标，其囊壁外均见结节性甲状腺肿病变。所以诊断结节性甲状腺肿囊性变伴乳头状增生更确切。
本组病例均采用显微测微尺测量细胞的长径；其乳头状癌细胞核长径平均为8μm，结节性甲状腺肿伴乳头状增生细胞核长径平均6.5μm，笔者认为测量细胞核长径在鉴别良恶性时有一定的参考价值。
甲状腺乳头状癌具有生长缓慢，预后较好等特点。本组病例术后随访最长者10年，病人至今健在，无复发转移，结节性甲状腺肿伴乳头状增生病变术后随访最长9年，均无复发，具有较良好的经过。
【参考文献】
1 徐思行 .甲状腺肿瘤病理及诊断. 杭州：浙江科学技术出版社，1983,40.
2 廖松林.现代诊断病理学手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995,179.
3 刘彤华.诊断病理学.北京：人民卫生出版社，1994,339.
作者单位：130012 吉林长春，吉林省前卫医院