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【摘要】 目的 探讨心电图负荷测验中R波振幅变化与ST段改变在冠心病诊断中的价值。方法 对117例冠心病患者和57例健康人运动测验的R波振幅变化与ST段变化进行对比。结果 △R、△RST、∑R标准在冠心病组的阳性率和在正常组的阴性率均高于ST段标准。结论 将△R、△RST 及∑R标准分别与ST段标准相结合，可显著提高冠心病的阳性检出率和正常组的阴性符合率。
【关键词】 运动负荷试验；R波振幅；心电图ST段
心电图负荷测验多采用ST压低的标准来进行判断，对冠心病检出的敏感性虽高，但存在一定的假阴性与假阳性。最近，我们参照Bonoris［1，2］提出的R波振幅变化新标准，对174例加强双倍二级梯运动试验结果进行了分析，并与ST标准相比较，试图探讨其在冠心病诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 检查对象 冠心病组（以下简称疾病组）117例，男87例，女30例；年龄31.5～75.3岁，平均53.1岁，均为我院门诊就诊患者。冠心病诊断参考标准［3］，均经冠状动脉造影确诊。正常组57例，男41例，女16例；年龄31.2～75.4岁，平均53.3岁,均为我院健康查体正常者。
1.2 测验方法 心电图运动负荷测验均在餐后2h进行。先描记卧位12导联心电图，测量基础血压与心率，然后进行加强双倍二级梯运动测验（负荷量比通常的二级梯双倍运动测验增加15%）。运动后测即刻卧位血压与心率，并描记即刻2′、4′及6′的V8、V5、V4、V3、V2、V1、aVL、aVF导联的心电图，每导联描记5个P－QRS－T波。
1.3 判断标准及测量与计算方法
1.3.1 ST压低 按文献［3］。
1.3.2 △R 代表V5导联运动后即刻与运动前R波振幅的差值。R波振幅是测量P－Q结合至R波顶点的垂直距离。△R≥0（即运动后即刻与运动前比较R波增高或不变）为阳性，＜0（即运动后即刻与运动前比较R波下降）为阴性。为减少呼吸对基线及QRS振幅的影响，连续测量5个R波振幅，取其平均值。
1.3.3 △RST 代表运动后即刻与运动前R波振幅的差值（即△R）与ST段压低的代数和。ST段取下降数为正值，即△RST＝△R＋ST下降数（正值）。△RST≥0为阳性，＜0为阴性。
1.3.4 ∑R 代表aVL、aVF、V8、V4、V5、V6导联R波振幅与V1、V2导联S波振幅的代数和。运动后即刻与运动前比较，如∑R差值（即运动后即刻∑R－运动前∑R）≥为阳性，＜0为阴性。
1.3.5 峰值双乘积 为运动后即刻心率与收缩压的乘积，以≤20,000为异常反应。
1.3.6 统计学分析 计数资料采用方差分析，计量资料采用t检验，显著性检验为α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者不同判断标准结果的比较 见表1。表1 两组患者不同判断标准的结果注：与ST标准比较，*P＜0.05;与ST标准比较，＃P＜0.01
从表1中可看出，疾病组117例中△R及△RST的阳性率高于ST段标准（P＜0.05）。进行∑R观察者72例，阳性58例，阳性率为80.6%，与ST标准比较差异有显著性（P＜0.01）。
2.2 △R与ST标准的比较 疾病组ST阴性的44例中，△R阳性32例，占72.7%，提示△R标准可能减少ST段假阴性。正常组15例ST段呈阳性者中，14例△R为阴性，占93.3%，提示△R标准可能减少ST段假阳性。正常组57例，ST段阴性42例（73.7%），△R阴性45例（78.9%），亦以后者特异性较大。
2.3 △RST与ST标准的比较 疾病组△RST阳性率70.1%（82/117）；44例ST段阴性中，△RST阳性占72.7%（32/44）。正常组ST段阳性者，有93.3%（14/15）为△RST阴性。正常组57例中，ST段和△RST阴性分别为42例（73.7%）和45例（78.9%）。这些资料提示△RST可减少ST段假阴性和假阳性。
2.4 ∑R与ST标准的比较 疾病组有72例进行了∑R观察，在ST段阳性的47例中，∑R阳性者35例，占74.5%；ST段阴性的25例中，∑R阳性23例，占92.0%。正常组15例ST段阳性者，∑R全部阴性；42例ST阴性者，∑R阴性33例，占78.6%。这些结果表明∑R标准的敏感性和特异性均较高。
2.5 心率、血压和峰值双乘积的改变 本组174例运动后无一例发生心率减慢或血压下降。两组峰值双乘积、峰值双乘积增加值之间均无显著差异。疾病组统计峰值双乘积69例。以峰值双乘积≤20,000为附加参数，则△R、△RST、∑R标准阳性检出率分别由65.4%、69.2%、69.2%增至86.0%、88.4%、86.0%，ST标准则无变化，见表2。 表2 疾病组两组峰值双乘积的结果对比
3 讨论
3.1 运动试验假阳性和假阴性产生的原因 心电图分级运动试验是目前临床上常用的检测方法之一，已广泛应用于冠心病诊断和预后评估。运动试验最常用的指标为ST段运动前后的改变。一般取运动后压低或抬高≥0.1mV、持续时间≥2min为阳性标准［4］。
运动试验假阳性和假阴性产生的原因是多方面，如性别、运动前静息ECG、运动量等。冠状动脉病变较轻者，运动试验假阴性与冠脉狭窄程度不足以由运动试验诱发心肌缺血有关［5］，由此提醒我们心电图正常者不能轻易排除冠心病。运动试验中ST段下移程度、出现时间及持续时间与冠状动脉病变的程度成正比［6］，运动试验能够反映冠脉病变程度，对早期冠脉病变有一定的诊断价值。女性患者中的运动试验假阳性率较高，尤其是经期、排卵前期及更年期易导致运动试验假阳性发生［7］。此外，对于基础心电图有ST-T改变者，静息心电图有ST-T改变多是非特异性的，而运动后J点压低，易出现ST段进一步下移表现，使运动后ST段判断和评价起来比较困难。尤其是左心室肥厚劳损时，增高的R波振幅更能加大ST段下移的进程，此时的ST段诊断冠心病很不可靠，易导致假阳性结果［8］。
有报告约15%左右［9］的患者仅在运动结束后恢复期出现ST段压低，最近研究证实［10］，劳累型心绞痛者运动后恢复期中血清神经肽Y的浓度升高，并且其程度与ST段的压低水平有关。
3.2 关于负荷测验中R波振幅变化的机理 早在1956年Brody［11］已发现R波振幅变化与左心室容量有关。当左心室容量增加时，R波振幅增高；反之，左室容量减少时，R波振幅降低；此即所谓“Brody效应”。QRS的电压与左心室舒张末期容量成正比关系［12］。正常人运动后左心室收缩末期与舒张末期容量减少［13］，使R波振幅降低；而冠心病患者因左室收缩功能减退，导致运动后左心室容量增加，故引起R波振幅增高。Bonoris［1］与Kilpatrick［14］于1978年又先后发现运动后R波振幅改变，还与左心室壁的节段性心缩状态和室内传导障碍有关。冠心病人运动后因心肌缺血而出现左室壁的节段性收缩异常和暂时性传导障碍，导致左室除极不均匀，形成无对侧室壁反向电势对消的情况，引起R波振幅增高［2］。
3.3 关于R波振幅各标准的敏感性与特异性及其与ST段标准的比较 综合Bonoris、Christison和Berman等人的报道［1，2，15］，ST、△R 、△RST和∑R的敏感性分别为48%～89%、68%～86%、76%和92%；特异性分别为52%～74%、37%～84%、70%～78%和43%。Ellestad［16］观察到△R、△RST能分别减少ST段假阳性71%、60%，分别减少假阴性46%～50%、58%～67%。Berman［2］用∑R结合ST标准一起判断，对冠心病的预测性增至99%，且其中85%为多支冠状动脉病变。本文ST、△R、△RST和∑R在疾病组的阳性率分别为62.4%、68.4%、70.1%和80.6%，提示R波振幅的诸标准对冠心病的检出均高于ST标准，其中尤以∑R最为敏感（P＜0.01）与文献报道［2］相符。正常组ST、△R、△RST、∑R的阴性率分别为73.7%、78.9%、78.9%和84.2%，也以∑R 的阴性率最高。本组资料显示△R、△RST能分别减少ST标准假阳性93.3%，假阴性72.7%；∑R 能减少ST假阳性100.0%、假阴性92.0%。如△R、△RST、∑R分别与ST标准结合，疾病组的阳性率分别增至89.7%、89.7%和97.2%，正常组的阴性率分别增至98.2%、98.2%和100.0%，均较任一单项标准为高。根据文献报道及本文资料，我们认为R波振幅改变是一项有价值的心电图负荷测验判断指标。在诸R波振幅标准中，由于∑R 综合了多导联的QRS改变，更易排除呼吸运动对心脏位置的影响及测量误差［2］，故其敏感性与特异性最高。
3.4 R波振幅标准与运动时血液动力学改变心率、血压、峰值双乘积与心肌的氧耗有关 冠心病人运动后发生心肌缺血时，血液动力 发生异常改变。Berman［2，17］发现冠心病有多支血管病变者，运动高峰时双乘积显著低于无冠心病者；∑R增高的病人的峰值双乘积亦显著低于∑R降低者，认为峰值双乘积≤23，000为区别真假阳性测验的最好参数。本组运动后疾病组与正常组峰值双乘积、峰值双乘积增加值之间均无明显差异。但以峰值双乘积≤20,000为附加参数时，△R、△RST、∑R的阳性率可分别提高20.6%、19.2%和16.8%，而ST标准则否。这说明R波振幅标准尚能反映运动时血液动力学改变。故认为负荷测验采用R波振幅变化的判断标准时，峰值双乘积≤20,000可作为一项附加参数。
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作者单位：山东肥城，肥城市白庄矿业医院内科 山东临沂，临沂矿务局中心医院