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【摘要】 晚期癌症患者大多被疼痛所折磨，世界卫生组织推行的三阶梯止痛治疗是目前癌痛治疗的用药基本原则。本文就有关癌痛治疗现状、治疗方法及癌痛治疗中所面临的问题加以综述。
【关键词】 癌痛；三阶梯止痛治疗；副作用
目前癌痛仍然是一个全球性的问题。对于癌症患者来说，疼痛是令人烦恼的并发症；而对于医生来说，疼痛目前仍是诊断、治疗过程中比较棘手的问题。本文就有关癌痛现状、癌痛病因、治疗方法以及癌痛治疗中所面临的问题加以综述。
1 癌痛现状
世界卫生组织（World Health Organization，WHO，1979年）为疼痛所下的定义为“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”［1］。疼痛是癌症患者最常见的伴随症状，50%的癌症患者和约75%的晚期肿瘤患者为重度疼痛［2］。癌痛是一种复杂的疼痛综合征，直接影响肿瘤患者的治疗效果和肿瘤患者的生活质量。1995年美国疼痛学会即提出“将疼痛列为与血压、呼吸、脉搏、体温相平行的第五大生命体征”。
据世界卫生组织统计，全世界每年新发癌症患者1000万，其中30%～50%伴有不同程度的疼痛；在无转移的癌症患者中15%伴有疼痛；在接受抗癌治疗的成人和儿童中50%的患者感到疼痛；60%～90%的晚期癌症患者中伴有不同程度的疼痛，而70%则以疼痛为主要症状。现有资料表明，在有癌症疼痛的患者中，50%的患者有中等程度或剧烈的疼痛，30%的患者有剧烈的或难以忍受的疼痛。全世界至少有500万人忍受着癌症疼痛的折磨［3］。在中国，各期癌症患者中有51.0%～61.6%伴有不同程度的疼痛。曾调查446例晚期癌症患者，有不同程度疼痛的患者占60.5%［4］。
2 癌症患者疼痛的原因
2.1 肿瘤发展侵犯引起的疼痛 癌症出现疼痛的病理性因素，主要是由于肿瘤的发展、侵犯，压迫周围神经以及胸膜、腹膜、骨膜和脑膜等疼痛敏感部位所致。这种疼痛往往异常剧烈，患者难以忍受。肿瘤压迫临近组织，产生炎症、水肿、缺血、坏死，供血障碍，也会产生疼痛。肿瘤发生在内脏空腔脏器，其疼痛症状则出现较迟，但会伴随恶心呕吐发生。肿瘤本身也可产生一些激素样化学物质、肿瘤的代谢产物、坏死组织分解产物可激活致敏化学感受器和压力感受器，产生疼痛。
2.2 肿瘤诊断过程中引起的疼痛 在肿瘤诊断过程中，一些伤害性检查如食管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等均可刺激有关感受器产生疼痛。
2.3 肿瘤治疗过程中引起的疼痛 肿瘤治疗多采用手术、放射治疗、化学治疗、生物治疗等综合治疗方法，手术后引起的疼痛以及术后并发症引起的疼痛，化疗后的周围神经炎，放射治疗后综合征等均可引起疼痛，影响肿瘤患者的治疗效果及生活质量。
2.4 与肿瘤无关的疼痛 有些患者同时伴有偏头痛、骨关节病、糖尿病、痛风等合并症，均会引起疼痛。
2.5 心理因素 肿瘤患者在患病过程中身体和精神两方面都经受了极大的压力，严重影响其生活质量。疼痛伴随着自主神经反应，表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、食欲减退等，抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。有研究表明，自杀未遂患者出现癌痛的人数明显高于无癌痛的人数［5］。因此癌痛的心理治疗是非常必要的。
3 癌症患者疼痛的评估
癌痛治疗满意标准为第1周疼痛缓解，第2周尽量减少爆发痛的发生，第3周维持稳定的止痛疗效，而且在不同时间进行疼痛评估以及采用不同的治疗方法非常重要［6］。
3.1 评估原则 疼痛是组织损伤、个人能力、意志和对有害刺激耐受力的综合表现，是一种主观感受［7］。因此，对患者癌痛的评估应以患者的描述为准，尊重患者的主诉［8］。
3.2 评估内容 患者的疼痛史，包括疼痛部位和范围、疼痛性质、疼痛强度、疼痛持续时间、疼痛加重或缓解因素以及疼痛的治疗情况。同时注意疼痛对患者心理方面的影响。
3.3 评估方法 对疼痛程度的评估主要采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和0～10数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）［9］。对儿童和有认知障碍的患者则采用Wong-Baker疼痛面容表情量表［8］。
4 癌症患者的疼痛治疗
4.1 癌痛治疗的目的 癌痛治疗的最终目标应是疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡，日常能自由活动，生活质量完全恢复正常，晚期肿瘤病人能在平静和尊严中死去［10］。
4.2 癌痛治疗的方法
4.2.1 药物治疗 癌痛药物治疗的典型治疗方案是1986年由世界卫生组织（WHO）提出的镇痛药物三级阶梯用药原则，严格按三阶梯用药，可以使90%以上的癌痛患者得到疼痛缓解，提高生活质量［11，12］。
4.2.2 手术治疗 手术治疗通过切除肿瘤，去除了癌痛的发病基础，而对于肿瘤压迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手术是最有效的疗法［13］。即便是姑息性手术，也可使疼痛得以缓解［14］。
4.2.3 放射治疗 放射治疗的患者中约40%的治疗目的是控制癌痛［14］，放射治疗对癌症压迫或浸润神经以及局限性骨转移引起的疼痛治疗效果良好。对常见的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤缓解疼痛率达80%以上。
4.2.4 化学疗法 化学疗法同样是控制癌痛的必要手段，化疗大多应用于手术不能切除、多发性病灶的患者。对淋巴瘤、小细胞肺癌、白血病等化疗敏感的肿瘤，化疗能迅速缓解由于肿瘤压迫引起的疼痛［13］。
4.2.5 神经阻滞疗法 对某些顽固性癌痛，可以采用神经毁损性阻滞治疗方法以达到缓解疼痛的目的。这些神经阻滞有赖于患者的理解以及医生的经验技术。神经毁损性阻滞包括周围神经毁损性阻滞、蛛网膜下腔神经毁损性阻滞、硬膜外腔神经毁损性阻滞以及腹腔神经丛乙醇阻滞。
4.2.6 心理治疗 晚期癌症的患者有10%～25%伴有严重的精神抑郁，心理治疗可与止痛药物结合来控制疼痛，帮助患者增强信心，提高患者应付疼痛的能力。所以心理治疗对于癌痛患者也是必不可少的治疗措施。心理治疗包括催眠术、放松和臆想、生物反馈调节、精神治疗及认知行为治疗。
5 癌痛的药物治疗
1986年由世界卫生组织（WHO）提出的镇痛药物三级阶梯用药原则是目前癌痛的药物治疗原则。三阶梯原则强调无创（口服、经皮、经黏膜、直肠）给药、按时给药、按阶梯给药、个体化多模式给药、注意具体细节。对于轻度癌痛的患者采用第一阶梯的药物治疗，使用非甾体抗炎镇痛药物。对于中度癌痛的患者采用第二阶梯的药物治疗，主要有弱阿片类药物，如可待因、曲马多等。对于重度癌痛的患者采用第三阶梯的药物治疗，主要是吗啡等强阿片类药物加辅助的镇痛药物。从目前来看，阿片类药物仍然是控制癌痛最有效的药物。
5.1 非甾体抗炎镇痛药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） NSAIDs的主要用途是降温和轻、中度疼痛如牙痛、肌肉痛、关节痛、头痛等的治疗。主要用于轻度疼痛的治疗，同时还可以与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗［15］，对骨转移疼痛治疗效果较好。Mercadante 等人的研究显示，非甾体抗炎镇痛药物与阿片药物合用，可以减少阿片药物的用量［16］。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等。
5.2 弱阿片类药物 弱阿片类药物常常与对乙酰氨基酚复合使用。阿片类药物主要是中枢性镇痛，而对乙酰氨基酚主要是外周性镇痛，两药合用具有镇痛协同作用，使镇痛效果增强，同时使其具有镇咳和解热的效果。主要药物有可待因、氨酚待因、曲马多、奇曼丁、喷他佐辛等。
5.3 强阿片类药物
5.3.1 吗啡 吗啡是中、重度疼痛患者的主要选择，其镇痛效果优于其他镇痛药物。其副作用有恶心、呕吐、便秘、嗜睡与认知障碍、尿潴留、瘙痒及呼吸抑制。有报道显示癌痛患者在开始使用吗啡时，大约2/3的患者会出现恶心、呕吐，持续约7天会好转［17］。但长期大量使用吗啡的患者仍会有恶心、呕吐发生。在使用吗啡的患者中90%以上会有便秘的现象发生。吗啡用量稳定的患者对认知影响非常轻微，Vainio等报道在接受稳定剂量吗啡治疗的清醒患者，其驾驶能力几乎不受任何影响［18］。
5.3.2 羟考酮及其控释制剂 羟考酮（oxycodone）是中枢性镇痛药，属阿片受体激动剂，适用于中、重度疼痛，是吗啡的有效替代治疗药物［17］，可口服、直肠或肠胃外注射给药，等效镇痛剂量是口服吗啡剂量的1/2至2/3［19］。此药无封顶效应，增加剂量镇痛作用加强，副作用较吗啡少而轻［20］。奥施康定因其具有快速起效、高效而持久镇痛的特点，成为临床镇痛药物理想的选择［21,22］。
5.3.3 哌替啶 是使用最多的阿片类镇痛药，用于急性剧烈性疼痛如创伤后疼痛与术后疼痛效果良好，但不适于癌痛和其他慢性疼痛的长期治疗［23］。原因在于哌替啶的代谢产物去甲哌替啶有神经毒性，且其半衰期长，代谢缓慢，长期应用易蓄积，可产生震颤、抽搐、肌痉挛，甚至癫痫大发作等毒性症状。哌替啶使心肌的收缩力减弱，血压下降，容易导致体位性低血压发生［24］。因此，世界卫生组织不主张哌替啶用于癌痛治疗［25］。
5.3.4 美沙酮 是一种可替代吗啡的强效阿片类药物，镇痛作用和吗啡相当［26］，作用持续时间较吗啡长，对神经病理性疼痛和对吗啡抵抗性疼痛有优点。
5.3.5 丁丙诺啡 主要用于中度至重度疼痛的治疗。
5.3.6 芬太尼及其透皮贴剂 芬太尼是一种半合成的强效阿片类镇痛药，其透皮贴剂可以持续72h［27］，在癌痛治疗方面取得很好的疗效，而且其便秘的发生几率低于吗啡［28～30］。
5.4 辅助用药 在治疗癌痛引起的神经病理性疼痛时，建议联合应用阿片类药物和辅助药物如抗抑郁药和抗惊厥药［31］。
5.4.1 皮质类固醇 有抗炎止痛的作用，可以改善心情，增加食欲，减轻神经水肿。鞘内注射倍他米松（betamethasone）1～4mg可以缓解顽固性骨盆、会阴癌痛，10min起效，可维持5天以上，无明显副作用［32］。
5.4.2 抗惊厥药 卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁，对痛觉过敏有效。非特异性抗精神病药物奥氮平（venlafaxine）5mg口服，可辅助阿片药镇痛，改善认知功能和焦虑状态，还能预防癌痛治疗中阿片药物引起的恶心、呕吐［33］。
5.4.3 抗抑郁药 主要有阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药。新型抗抑郁药咪达唑平（mirtazapine），睡前口服15～30mg，可改善癌痛患者忧虑、疼痛、失眠、食欲不振及体重减轻等症状［34］。
5.4.4 NMDA受体拮抗剂 与疼痛信号传递调节相关，可以抑制中枢敏化，提高吗啡疗效。氯胺酮小剂量应用（30～50mg/24h）具有辅助镇痛和抗阿片类耐受的作用。
5.4.5 抗心律失常类药物 可乐定，对神经病理性疼痛有效。
6 癌痛所面临的问题及展望
6.1 癌痛治疗中的副作用 阿片类镇痛治疗中不可避免有副作用，如胃肠道反应、恶心、呕吐、便秘、嗜睡、认知障碍、呼吸抑制、肌阵挛、瘙痒等。可以加用一些辅助用药来解决副作用问题，还可以联合应用镇痛药以降低副作用的发生几率。
6.2 癌痛治疗中的耐受性 癌痛治疗中可发生阿片药耐受，是长时间应用阿片类药物的副反应。耐受是机体对长期用药产生的适应反应，导致药理作用减低，增加药物剂量或缩短给药时间仍能维持治疗效果［10］。有的患者可能因基因突变导致迅速对吗啡耐受，临床上表现为患者对阿片药物的需求量迅速增加以达到相同的止痛效果。对产生耐受性的患者采用更换所用的阿片类药物（阿片轮换）可减少药物剂量，以达到降低副作用和提高止痛效应的双重作用［35］。
6.3 癌痛治疗展望 综上所述，癌痛的治疗，因其致痛原因复杂，常需要多学科医师采用多种方法共同处理，包括肿瘤科、外科、麻醉科、放射治疗科、心理科医师和专业护士的共同参与。因此，我们必须重视癌症患者的疼痛治疗，真正实现WHO “让肿瘤患者不痛”的目标。
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作者单位：北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科