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【关键词】 腹膜后 阑尾脓肿 肠外瘘
1 病历摘要
患者，男，55岁，因反复右下腹疼痛12年，瘘管形成伴反复流脓6年，加重3个月于2008年11月25日收入院。患者12年前始无明显诱因反复出现发热、右下腹疼痛，均经抗感染治疗后症状缓解。6年前再次出现右下腹疼痛、发热，继而皮肤破溃，流脓，经抗感染治疗后，症状消失，破溃皮肤逐渐闭合，但右下腹疼痛仍时有发作，近3个月来上述症状明显加重，皮肤破溃，流脓，经外院治疗后效果欠佳，为进一步治疗前来我院就诊，收入院。入院查体：T 36.6℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 130/70mmHg,一般情况尚可，右下腹可见多处不规则皮肤瘢痕，近麦氏点处有一瘘口，周围皮肤轻度红肿有脓液从瘘口溢出，呈稀黄色，右下腹压痛明显，但无反跳痛，轻压瘘口外侧及腰部有较多脓液溢出，其余未见异常。辅助检查：WBC 17.0×109/L，N 84.2%，Hb 123g/L,ERS 71mm/h,ALT 42U/L,AST 50U/L,乙肝两对半：HBsAg、抗HBc阳性。瘘管造影提示：造影剂自外瘘口进入后呈线形盘旋，回盲部后方可见一不规则片状显影，并与升结肠相通。诊断：肠外瘘（腹膜后阑尾脓肿所致）。治疗：经抗感染、瘘口换药、局部理疗，感染得到有效控制后，行肠外瘘瘘管切除＋ａ-氰基丙烯酸酯快速医用胶（广州白云医用胶有限公司生产）粘堵术。先自外瘘口注入亚甲蓝注射液4ml作瘘管标记，沿瘘管剖开切除炎性坏死组织，于近内瘘口处先“8”字缝合2针，再用ａ-氰基丙烯酸酯快速医用胶加强内瘘口粘堵，并在腹膜后放置持续负压引流，术后继续抗感染治疗，住院1个月后痊愈出院。
2 讨论
阑尾脓肿是急性阑尾炎的并发症，发病率为急性阑尾炎的4%～10%［1］。腹膜后阑尾由于缺乏浆膜，易发生阑尾炎穿孔，炎症发展迅速，引起腹膜后间隙感染，未及时治疗可形成脓肿，但形成肠外瘘比较罕见。
腹膜后阑尾脓肿因阑尾位置较深，转移痛时间较长，且后腹膜对痛觉不敏感，导致临床表现不典型，体征往往在腰部明显，检查右下腹压痛深在，腰大肌试验阳性，可能出现Thoma’s征阳性，所以当症状和体征与诊断不完全相符时，更应注意到腹膜外阑尾炎之可能，尤其是延误诊治而来的阑尾脓肿，往往诊断困难，要仔细进行分析鉴别，如肾周脓肿、髂窝脓肿、卵巢囊肿蒂扭转、回盲部结核和恶性肿瘤等。
本例患者由于缺乏典型阑尾炎的临床表现和体征，一直未明确诊断，每次发作均没有采取及时、有效的抗感染或手术治疗，发生腹膜后阑尾脓肿，形成慢性炎症病灶，并在腰大肌前沿着腹内斜肌与腹外斜肌之肌间隙逐步向体表穿破形成瘘管，导致肠外瘘，发生肠外瘘后因瘘管细小盘旋而没有粪样物流出，又延误了诊治。因此，临床医生对这种特殊位置阑尾脓肿应引起重视，提高认识；对腹壁有瘘管形成伴反复流脓者应考虑肠外瘘之可能，尽早行瘘管造影以明确诊断，采取抗感染和手术治疗。
【参考文献】
1 张铭琏，余云. 阑尾脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1994，14（5）：268.
作者单位：广东台山温泉，解放军92962部队医院