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【关键词】 宫腔镜 妇科
宫腔镜是现代妇科新兴的微创内镜技术之一，近20年来发展迅速，广泛应用于妇科疾病的诊断和治疗。本文就常见疾病的诊断和治疗作一综述。
1 联合B超诊治
宫内节育器（IUD）取出困难此项操作有直观、安全、准确等优点。检查前均进行B超检查。检查时重点明确子宫内有无IUD及其在子宫的位置。若有嵌顿了解IUD嵌入子宫肌层的距离。绝经患者检查前1周口服雌激素。术中根据检查结果决定取出方法：能勾取者，退出宫腔镜体用取环钩勾取。若取出过程中有困难，在宫腔镜直视下勾取牵拉至宫颈口将其剪断，拉住一端慢慢拉直后全部抽尽。若尾丝卷曲或IUD变形断裂，宫腔镜检查确定位置后，用血管钳钳取；不能用血管钳取出者，换用弯管镜，直视下经操作孔插异物钳抓取。如果B超提示IUD嵌顿但距子宫内膜较近，或宫腔镜下只看到少部分IUD，或并发宫腔粘连、子宫肌瘤等不易取出者，采用宫腔镜手术：在B超监护下或电切环切开嵌顿IUD表面的内膜及肌壁组织或切除肌瘤后取出IUD。嵌顿肌层深者，同时进行腹腔镜监护，已穿出子宫浆膜或离浆膜层很近者，可在腹腔镜下取出。对于断裂嵌顿的IUD，取出时应有B超监护，监护时充盈膀胱，由于膀胱和子宫腔内同时有液体充盈，可形成良好的双项透声窗，B超可清晰地显示宫腔的形态及IUD的位置，可引导手术者准确寻找IUD。取出IUD后应进行B超检查，明确是否取净。不同种类的宫腔镜具有不同优势。纤维宫腔镜适合子宫过度屈曲、宫颈狭窄尤其是绝经后患者。
2 诊治宫腔胚胎残留
宫腔胚胎组织残留临床多用清宫术处理，但一些病例术后反复阴道出血，而须再次清宫，特别对过期流产患者，往往需行2～3次清宫术，这样盲目的清宫不仅给患者带来痛苦，同时会损伤子宫内膜，增加术后感染、不孕及宫腔粘连机会。 操作时膨宫后可先以2％利多卡因作宫颈表面浸润麻醉，镜下定位及确定残留胚胎大小，行镜下取出或定位清宫。过期流产B超提示胚胎死亡2周以上未从宫内排除者［1］。其特点为孕囊枯萎，胚胎死亡，羊水吸收，胚胎组织机化与宫壁粘连，不易剥离；纤维组织水肿，肌层收缩力降低，流产时嵌刮困难，手术时间长，易造成子宫穿孔，出血量增多，甚至术后宫腔粘连，而宫腔镜可直观、准确观察宫内残留组织性质、大小、形态及位置，对小的残留组织可在直视下取出，大或多的残留组织可定位清宫，术后置镜检查，能明确清宫是否彻底，杜绝再次清宫。宫腔镜检查可以了解宫腔形态、子宫内膜有无病变、宫腔内有无异常肿物及残留组织，并可在镜下治疗［2］。宫腔镜在诊治宫内胚胎残留中有极其重要的作用［3］。宫腔镜手术除具有微创的优点，与传统的手术相比，还可以改善生殖预后［4］。
3 治疗子宫畸形
子宫畸形是常见的女性生殖道畸形。在临床上，由于子宫畸形引致的不孕、反复流产、早产、胎儿异常以及异位妊娠等并不罕见［5］。子宫畸形在不孕人群中的发生率为3.4％～17.9％［6］，在反复流产者中的发生率约占13％［7］，在各类子宫畸形中，纵隔子宫最为常见。阴道三维超声在诊断包括子宫畸形在内的宫腔异常中的灵敏度为84.5％，特异度为98.7％，阳性预测值98.0％，阴性预测值89.2%。宫腔镜联合腹腔镜矫治子宫畸形，不开腹、不需切开子宫，在微创环境下整复子宫的异常结构，使子宫腔恢复正常解剖学形态，去除引起不孕与不育的原因。文献报道对通过联合手术对20例不孕不育的子宫纵隔畸形实施了手术矫治，总结随访资料完整的116例疗效显示，反复流产患者流产率由72.6％下降为25.4%，足月妊娠率与分娩率分别由2.6％和9.5%上升至52.4％和94.7%；不孕患者足月妊娠率80％，分娩率100％［8］。与开腹手术相比，宫腔镜联合腹腔镜矫治子宫畸形，手术并发症低、花费少、疗效优，是治疗子宫畸形的理想方法。对于宫腔粘连可在B超与腹腔镜监护下进行粘连分离可防止宫腔镜的穿孔并发症。
4 治疗子宫内膜息肉
宫腔镜下诊断依据以《妇科内镜学》为标准［9］。常规术前检查与准备，术中用宫腔镜电切环自根蒂部将息肉逐枚切除。常规术后1、3、6、12、18个月，以后每年1次门诊复查。宫腔镜电切术是治疗子宫内膜息肉的最佳方法。满意率达100%［10］：宫腔镜检查是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的方法［11］。对年轻、希望保留生育能力、保留卵巢良好功能、保留子宫的患者或老年、多种内科合并症、不能耐受长时间开腹手术的患者均可选用此术式。手术风险系数小，并发症发生率低。子宫内膜息肉手术切除之组织物必须全部进行病理学检查。
5 治疗黏膜下肌瘤
宫腔镜下子宫肌瘤切除术是一种不开腹、无切口、保留子宫的一种新的微创手术。手术适应证：（1）有经量增多或异常子宫出血症状，导致患者贫血影响日常生活。（2）子宫大小<10周妊娠，宫腔长<12cm。（3）肌瘤大小一般限制于直径<5cm，>5cm应慎重。（4）深埋于肌层的黏膜下肌瘤边缘距浆膜面<5cm者不宜手术。（5）黏膜下肌瘤的瘤蒂限于5cm以内。（6）排除子宫恶性疾患。（7）多发性子宫肌瘤以黏膜下肌瘤为主者。手术时间选择在月经干净后2～7d内进行，采用硬膜外麻醉或静脉麻醉。B超指引下根据肌瘤的类型及有无生育要求，分别采取刨根法、旋切法及开窗法［12］。对较大肌瘤一次全部切除困难者，肿瘤切除范围均≥70％。术后于1、3、6、12个月，以后每年1次复查随访，了解月经情况、痛经改善情况及肌瘤有无复发。对有生育要求者常规于术后3～4周行宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。宫腔镜手术治疗与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比具有不开腹、创作小、明显得缩短了术后恢复时间，保留子宫、子宫无切口、极大地降低了日后剖宫产率等诸多优点［13］。术后满意率达96.3％［14］。
6 治疗月经过多
大多数子宫出血是由子宫良性病变引起的，但一部分病例与子宫内膜癌有关。传统的诊刮或子宫内膜活检为盲目性操作，其漏诊率较高［15］。据统计，单纯诊刮约有10％～30％的宫腔病变被遗漏［16］。可用于及早发现病变采用组织学检查确诊。对宫内病变的准确性可达100％，使诊断性宫腔镜结合组织学检查作为评价子宫内评价的最佳标准，宫腔镜与B超联合检查已成为诊断异常子宫出血、绝经后子宫出血、子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤的金指标［17］。对于除上述良性病变引起的出血：功能性子宫出血可采用宫腔镜治疗。手术方法有：宫腔镜子宫内膜电切术；子宫内膜射频消融术。其中第二种方法是治疗功血引起的月经过多的一种新的微创技术，其原理是将刮凝器经阴道、宫颈等自然腔道介人到病变部位。自动精确地控制其治疗功率、时间和范围，使局部组织产生热效应［18］，引起子宫内膜热凝固造成子宫内膜基地层破坏，从而达到认为无月经或月经减少。其优点为：（1）无需麻醉，时间短，操作简便。（2）并发症少，无需扩张宫颈准备：治疗月经过多不需要B超监护。（3）不需住院。恢复时间快，治疗费用低，降低经济费用，患者无痛苦，易于接受。（4）可重复使用。不易形成宫腔粘连和子宫肌腺病。缺点是不能切除子宫内膜组织，若消融破坏内膜组织不容易复发。年龄愈接近绝经期的患者效果愈好。其目的使经量减少或无月经，而非避孕术后仍有宫外孕或宫内孕的危险，术后应采取避孕措施。
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作者单位：301801 天津，天津市宝坻区大口屯医院