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【关键词】 慢性萎缩性胃炎 临床诊治
慢性萎缩性胃炎属于中医学“胃痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴。本病病机复杂，临症繁多易变，病程长，易反复发作，给患者带来很大的身心痛苦，笔者从事消化病临床工作诊治多年，对本病诊治颇有心得，并取得比较满意的疗效，现介绍如下，以供临床工作者参考。
1 本病中医辨证分型
1.1 肝胃气滞型 症见：胃脘胀痛，牵及两肋，嗳气纳少苔薄白或白腻，脉细弦，常用药如：苏梗、白芍、百合、橘皮、枳壳等。
1.2 脾胃湿热型 症见：胃脘胀痛，满闷不适，纳少恶心，口干苦粘，舌质红苔黄腻，脉细，常用药如：炒黄芩、蒲公英、蛇舌草、仙鹤草、川朴、苍术等，苔白腻脉滑者，可选用石菖蒲、砂仁，大便偏干加决明子。
1.3 脾胃虚寒型 症见：胃脘隐痛，喜按喜温，得食较舒，大便溏稀，怕冷乏力，舌质淡红，苔薄，脉细弱，常用药如：炙黄芪、炙桂枝、白术、白芍、党参、茯苓、甘草、广木香，若肝脾不调，加炒防风、补骨脂。
1.4 胃阴不足型 症见：胃中隐痛或灼热，口干咽燥，饥不饮食，舌质红少津，苔少或光剥，脉细，常用药如：太子参、沙参、石斛、麦冬、玉竹、白芍、甘草、木瓜等。
以上各证型中若见舌质有瘀点、紫气或瘀斑或舌下静脉偏曲者，为胃络阻滞之象，可选用活血之品，红花、丹参、莪术、三棱、川芎等。
2 本病内镜下辨证用药
若见胃黏膜红白相兼，以白为主，黏膜见陈旧出血瘀点，病理示：轻中度慢性萎缩性胃炎者，选用：当归、丹参、川芎，偏红者选用：赤芍、丹皮、仙鹤草、茜草；若萎缩伴急性活动时，见黏膜充血，水肿，糜烂，分泌液黄混浊者为湿热伤络，选用炒黄芩、白花蛇舌草、仙鹤草、赤芍、炒苡仁、茯苓、泽泻；胃黏膜苍白变薄，血管清晰可见色暗紫，陈旧性血斑或瘀点，病理示：中度慢性萎缩性胃炎，可选用：桂枝、干姜、炙黄芩、党参、白术、失笑散、王不留行、红花；胃黏膜呈颗粒样或结节增生，病理示：伴肠上皮化生和异型增生症（二度以上者，嘱病人定期复查），选用莪术、三棱、九香虫、山慈姑、凌霄花、穿山甲；胃黏膜伴见溃疡者，选用乌贼骨、煅瓦楞子、白芍、白及、生牡蛎；内镜下见有胆汁返流者，酌加代赭石、降香、刀豆子，患者伴胃中灼痛，可配用青皮、象贝母、元胡。
3 讨论与体会
3.1 现代医学对本病的认识 本病是消化系常见多发病，其临床表现与慢性浅表性胃炎多数相近似，两者需胃镜与病理证实，本病约占慢性胃炎中32%，随着年龄的增长，其发生率逐渐增多，笔者认为，随着年龄的增长，是消化道的结构与功能发生了不同程度退行性改变的一种表现，而胃黏膜层小血管扭曲，血管壁增厚和血管狭窄是组织病理学改变的基础，这样循环功能改变可导致胃黏膜营养不良，胃黏膜屏障与分泌功能降低，在各种致病因素影响下引起胃黏膜炎症性病变发展，最终演变为慢性萎缩性胃炎阶段。
3.2 祖国医学对本病病因病机的认识 中医认为本病发生形式，其病因与长期饮食不节，劳倦不当，情志郁怒，寒湿不调，病后伤中（它病及中，药物伤中）有关，由于这些药物长期直接或间接损伤胃膜血络，使胃受纳腐熟水谷，脾消化吸收转输水谷精微功能失健，气机郁滞，血脉不和，胃损膜伤，络脉瘀阻。
3.3 固本与治标，益气活血不可少 根据临床表现属“胃脘痛”、“胃痞”等范畴，其病理可见虚实夹杂，在各症型中多数可兼有中虚夹瘀之证，本着“治病必求其本”的原则，以治本为主，兼治其标，采用益气扶正，活血祛瘀，调理气机，顾护胃膜，疏通胃络，达到修复腺体及腺体复生的目的，即补益虚弱之脾胃与活血祛瘀之品相配伍，正如清代医家王清任《医林改错》中指出：无气即虚，必不能达于血管，血管无气必停滞而瘀。两者合用，标本兼顾，意在补其不足，攻其有余，使气旺血行，瘀去络通，胃腺得养而复生，对于兼证如寒、热、湿、食、痰等现象，治疗时可在短期内酌情加减，以适应病情变化的需要，待病情缓解兼证消失后，仍以本法为主。临床研究得到，益气活血（活血药）是治疗本病有效方法之一，能增强机体免疫功能，改善局部血液循环，增加胃黏膜血流量，促进局部炎症吸收，减轻腺体萎缩程度，从而有利于使胃腺体萎缩逆转，为防止胃黏膜癌前病变提供了有效的治疗途径之一。
3.4 醒胃先治肝，达悦调肝为之妙 临床诊治过程中，不少患者把萎缩性胃炎癌前病变当成胃癌早期或已癌变，常造成患者恐惧不安，四处奔波求治，生活质量下降，结果反而对本病治疗和康复产生不利影响，形成恶性循环，严重者影响工作，因此在治疗过程中，一方面：若病人向医师咨询时，医生应多向患者耐心解释，使患者做到心中有数，有信心，不恐惧，不大意，积极配合治疗，绝大多数病人病情预后是好的，在这方面做得好，也反映了医师的整体医德素质；另一方面在用药方面配合疏肝解郁法，常选用苏梗、橘皮、百合等疏肝理气之品，有利于加速疾病的恢复。因为现代生活工作节奏快，每时每刻都在干扰着人们身心健康，常常容易影响情绪发生变化，而最能受影响的是肝胃二脏器，换而言之，胃是最有感情脏器，其次是肝。中医认为，肝为刚肝，性喜条达而恶抑郁，肝主疏泄，即能调节人体的情感变化，有利于身心健康，又能分泌胆汁，协助脾胃腐熟运化的作用，不少病人由于对本病疗程长，认识不足，易产生恐惧，思虑重重，心情不悦，日久情志失调，导致肝气不舒，疏泄失常，若郁结不解，往往横逆犯胃，使胃气郁滞，升降失常而发生胃病，加重病情。胃主受纳，腐熟水谷，宜通不宜滞，若饮食不节，寒冷失调均可导致胃气阻滞而致胃脘痛，可见肝气之疏泄，也有赖脾胃气机升降畅达，若脾胃为饮食所伤，气机壅滞，升降失常，则有得肝气疏泄，以致肝气郁结，所谓“土壅木郁”，肝郁又可克脾犯胃，则胃病之痛必然加重。
可以说，情志内伤，病起于肝；饮食所伤病始于胃。由于肝胃之间生理病理的密切关系，每常互相影响，甚至互为因果，叶天士治疗胃病经验丰富，贡献卓著，曾谓：肝为起病之源，胃为传病之所。“肝木肆横，胃土必伤”，对肝胃病机之间的关系作了精辟的概括，主张醒胃先治肝。
3.5 护阳与顾阴，寒热之弊勿忘了 本病在整体治疗过程中，由于病症复杂，单一出现少见，治法和选用药物应随机应变，若理气、清热、化湿、活血之品用之过久过量时，应切记“理气不忘和胃，理气当防伤阴；苦寒之品，伤阴败胃”，前人一再告诫，因这类药多数辛燥苦寒之性，因此在治疗用药过程时，不要过量，时间过长，若用理气散寒化湿之品，可配少许养阴之品，当防伤阴，若用清热、苦寒之品时，可配少许温药，防伤中败胃，总之中病即止。
作者单位：1 210029 江苏南京，江苏省中医院消化科 2 100028 北京，北京煤炭总医院