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【关键词】 儿玉法 乳腺癌 改良根治术
日本在乳腺癌的治疗上确实具有独到之处，1979年以前把Halsted根治术作为标准术式［1］。为了确保对乳腺癌的根治性，又从美容和患肢的生理功能出发，以提高术后病人的生活质量。日本的乳腺癌专家儿玉宏在Patey法的基础上创造了儿玉法，即保留了胸神经的乳腺癌根治术（保留胸大肌，切断胸小肌）［1］。应用儿玉法，各期乳腺癌的5年、10年后生存率与Halsted根治术的疗效相同。近10年已作为乳腺癌的标准术式被广泛应用，占日本乳腺癌总手术例数的90%［2，3］。笔者近10年来应用儿玉法，开展了52例此手术，现将应用体会介绍如下。
1 临床资料
本文自1998-2008年收治的52例女性病人，年龄在30～50岁之间，主要应用Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。Ⅲa期锁骨下，胸小肌后无明显转移，胸肌未受浸润。或Ⅲa期经术前放疗或化疗肿瘤明显缩小者可以选用。
2 方法
2．1 切口 切口依据肿瘤所在部位及乳房的大小形态设计，可采用横、斜、纵行梭状切口等，切口各距肿瘤3cm以上。笔者一律采用横形切口。
2．2 皮瓣制作 切开皮肤后，皮缘各夹一排鼠齿钳，以利用其上提皮瓣，方便操作。用电刀切割游离皮瓣出血少，术野干净。通常是在皮肤及浅筋膜浅层进行游离，浅筋膜表现的毛细血管应加以保留，以免出现皮瓣坏死。皮瓣游离到距皮缘3～5cm后，皮瓣可以逐渐变厚，但不应把乳腺组织留在皮瓣上。皮瓣的制作范围与Halsted根治术相同，即上达锁骨下，内侧达胸骨缘，外侧达背阔肌前缘，下达肋弓。
2．3 乳腺切除 自乳腺的下内方开始向上外方向，把乳腺组织连同胸大肌筋膜从胸大肌表现切离，直到胸大肌外缘腋窝处，然后与腋上中下组淋巴结整块切除。
2．4 腋窝淋巴结的清扫 平第二肋软骨上缘水平，沿胸大肌间沟水平切开胸大肌，向外达胸大肌肌腱部，向内达胸肋关节并纵行向下切到第三肋软骨前面。可以牵开器把劈开的胸大肌创口拉开，即可见到起自臂丛走向胸大肌锁骨头的深面的胸上神经，予以保护。同时将位于胸大肌、小肌间的结缔组织予以扩清。然后，沿着切口长度剪开胸锁筋膜，略加分离即可认出位置恒定的，创口内方的胸内侧神经和位于外方的胸小肌，继之显露外侧神经。首先于紧靠喙突的止点处切断胸小肌，并将断端轻轻向下拉。以食指触诊时，则可以触及像琴弦似的胸外侧神经。确认以上三枝神经并予以保护，即可清扫锁骨下、胸小肌的淋巴结，腋窝的淋巴结清扫同Halsted术式。
2．5 缝合胸大肌 把切断的胸小肌断端加在胸大肌切口缝合在一起，间断结节缝合切开的胸大肌。
2．6 旋置引流 缝合皮肤同Halsted术式。
3 体会
应用儿玉法行乳腺癌根治术，既可达到对乳腺癌的根治性，又要保留胸壁良好的外形和患肢的功能，手术时应注意［4］：（1）主要用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，在操作熟练并有放疗条件的情况下可放宽到Ⅲ期限。但对胸肌明显受浸润的病例不应采用。（2）腋淋巴结的清扫范围应与Halsted根治术相同。在胸大肌间沟处劈开胸大肌后，在喙突止点上切断胸小肌且将其翻转拉下，此时锁骨下静脉及胸小肌后腋静脉便显露清楚。直视下易于清扫此区域的脂肪和淋巴组织。（3）一定要掌握辨认和保护胸上、胸内侧、胸外侧神经的方法，操作要仔细、耐心，否则易造成神经损伤，出现胸肌萎缩、纤维化，胸壁变形，使胸肌失去保留意义。（4）如术中发现腋上中群淋巴已有明显转移，为保留神经而影响淋巴清扫或清扫淋巴结致神经的损伤时，应保持以根治为主，果断把儿玉法改为Halsted根治术。
【参考文献】
1 儿玉宏，平冈真宽.乳癌温存疗法.外科，1991，46：305-311.
2 泉雄胜.乳癌扩大根治术与改良根治术.外科，1985，47：603-609.
3 张保宁.乳腺癌保乳手术临床应用现状及发展趋势.中国实用外科杂志，2008，28：523-524.
4 刘荫华.乳腺癌诊治中应重视的几个问题.中国实用外科杂志，2008，28：12-24.
作者单位：132011 吉林吉林，吉林市中心医院