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【摘要】 目的 探讨经桡动脉路径行冠状动脉造影的可行性和安全性。方法 回顾性分析286例患者经桡动脉路径冠状动脉造影术患者的临床资料。结果 272例获得成功，14例穿刺失败，所有病例无严重并发症发生。结论 经桡动脉路径行冠状动脉造影具有术后不需严格卧床，创伤小，止血容易，并发症少的优点，操作成功率高，临床应用安全。
【关键词】 冠状动脉造影术； 桡动脉；并发症
冠状动脉造影是确立有无冠状动脉疾病的“金标准”，在需要对药物治疗、血管成形术或旁路手术作出重要决定时可提供最可靠的信息［1］。冠状动脉造影不仅能准确地判断冠状动脉的病变程度和范围，还可以通过指出受损害血管数及受损心肌的范围，准确地判断预后［2］。近年来，经桡动脉途径已成为行诊断性冠状动脉造影及冠状动脉介入的重要方法［3,4］。经桡动脉路径进行冠状动脉介入诊治，具有不用严格卧床、创伤小、止血容易、并发症少等优点，因而易于被患者所接受。本文分析2004年5月-2008年4月在我院经桡动脉路径行冠状动脉造影286例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 286例患者接受了经桡动脉途径行冠状动脉造影术，男195例，女91例；年龄31～84岁，平均年龄（60.5±8.1）岁；其中稳定型心绞痛55例，不稳定型心绞痛102例，陈旧性心肌梗死22例，急性心肌梗死74例，其他疾病33例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者术前除进行常规冠状动脉造影前准备外，还需进行Allen试验，即术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉后，嘱患者做握拳和放松动作10次至手掌变苍白，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，若10s之内手掌颜色恢复正常，为试验阳性，是桡动脉穿刺的适应证。注意的是患者松拳时不要过度松开，以免影响血循环的观察。
1.2.2 桡动脉穿刺方法 患者仰卧于导管床上，首选右桡动脉为穿刺部位，患者右手自然伸直，外展手背，腕部放置纱布卷使手背屈以利穿刺，消毒范围为手指至肘关节，穿刺点距腕关节2～4cm，局部1%利多卡因麻醉后，选择20号穿刺针，穿刺时，取桡动脉搏动最强点为穿刺处，进针方向和桡动脉走行一致，角度为45°～60°，见有血喷出后送入导丝，沿导丝送入5F或6F桡动脉鞘管，随后经鞘管注入肝素3000U，硝酸甘油200μg。
1.2.3 导管选择 冠状动脉造影应用左右冠状动脉共用造影导管（产品）或JL、JR、AL造影导管，导引导丝常规应用0.035″超滑导丝，更换或退出导管时送入导丝导引。
1.2.4 造影操作 经鞘管将左右冠状动脉共用型造影导管送至主动脉根部，先进行左冠状动脉造影，再操作导管进行右冠状动脉造影，难以完成造影时酌情选JL或JR造影导管，极少病例用AL导管。
1.2.5 术后处理 造影结束后立即拔除动脉鞘管，用圆纱布卷压住穿刺处，绷带加压包扎，胶布固定，包扎后注意保持桡动脉搏动，常规于术后6h解除绷带，患者术后无须卧床,仅限制腕关节活动。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果 82例冠状动脉正常，126例示单支血管病变，78例为双支及三支冠状动脉病变，其中左主干病变5例。
2.2 手术成功率 272例患者获得成功，成功率95.10%；14例失败，其中6例因桡动脉痉挛穿刺失败，占2.09%；5例穿刺成功但发生严重痉挛而失败，占1.75%；3例因上肢血管严重迂曲而失败，占1.05%。
2.3 手术路径 286例均经右侧桡动脉，其中失败的14例中3例改穿右侧肱动脉，11例改穿右侧股动脉成功。
2.4 器材选择 235例（82.13%）患者应用左右冠状动脉共用型造影导管，其余多用JL或JR完成，极少病例用AL导管，导引导丝常规选用长150cm的0.035″超滑指引导丝。
2.5 并发症 桡动脉痉挛11例，占3．85%；其中严重痉挛5例，占1．75%；2例局部血肿，占0．70%，无桡动脉闭塞及其他严重合并症。
2.6 随访 均接受了门诊随访，随访时间3个月，桡动脉搏动减弱10例，占3．50%，其中18例患者接受了2次经桡动脉路径脉行冠状动脉造影。
3 讨论
Campeau［4］于1989年首次报告了经桡动脉行冠状动脉造影，该路径具有以下优点：易于压迫止血，相比较股动脉，穿刺局部出血并发症发生率明显降低［5］；术后患者不需卧床休息,避免了患者因长时间卧床而带来的痛苦及下肢动静脉较长时间受压可能并发的血栓形成和肺梗塞；同时减少了住院费用，住院时间缩短，多数可当天出院。经桡动脉路径进行冠状动脉造影，桡动脉穿刺成功与否是关键，也是难点之一［6，7］。因桡动脉血管直径细于股动脉，在桡动脉旁进行局麻，麻醉剂剂量要小并待吸收后再穿刺，以免不易触摸桡动脉搏动。穿刺时，进针的角度要比穿刺股动脉时大，进针时速度快，见有血喷出立即停止进针，退针时速度要慢，若在同一部位反复穿刺或因疼痛，容易引起血管痉挛，造成穿刺失败，故应尽量减少穿刺次数。如在同一穿刺点附近穿刺1～2次后仍未成功，应将穿刺点向近端移1～2cm再行穿刺。本组14例穿刺失败病例，大部分发生于初期病例，随着穿刺技术熟练，提高了首次穿刺成功率，并且在出现桡动脉因穿刺不顺利而痉挛时，运用盲穿或耐心等待约5min，待桡动脉痉挛好转后再行穿刺，均可成功。经桡动脉路径行冠状动脉造影在插管过程中血管痉挛的发生率较高，尤其以桡动脉远端及肱动脉痉挛较为多见，因血管痉挛致使造影操作难度明显增大，故造影成功的另一关键在于有效预防血管痉挛的发生。一般认为，血管痉挛的发生可能与以下因素有关：存在原发性高血压；周围血管病变；精神紧张；上肢动脉硬化所致的血管极度弯曲和狭窄；未服用钙拮抗剂；导管操作对血管的直接刺激。术中采取以下预防措施可以减少桡动脉痉挛的发生：送入造影导管前由动脉鞘管常规注入硝酸甘油或钙拮抗剂以预防血管痉挛；选用亲水性超滑导丝和较小直径（5F）的造影导管，轻柔推送，以减少对血管的刺激；尽量减少导管的操作次数和时间，可一定程度避免或减少血管痉挛发生，导管进出桡动脉时需有指引导丝帮助，避免血管内膜受损，在导管多次交换时应用260cm的长导丝可以减少血管痉挛［8］。但是，操作技术的熟练仍非常重要，不论使用何种导管，减少手术中导管的抽插和旋转操作仍是减少桡动脉痉挛，提高手术成功率的关键。发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管阻力增加或推送导管受阻，严重时甚至不能抽动导管。此时可通过导管注入硝酸甘油或地尔硫艹 卓，用药后需等待数分钟后再行操作。本组中因桡动脉严重血管痉挛导致造影难以完成，中途改为股动脉路径者仅占3.85%，虽然经桡动脉路径行冠状动脉造影较股动脉难度高，但是随着操作医师熟练程度和经验的提高，成功率同时也提高。桡动脉狭窄或闭塞是经桡动脉路径冠状动脉造影严重并发症之一［9］。一些文献报道，桡动脉闭塞发生率6%～10%，发生的主要原因是术中血栓及术后止血时用力不当，注意术中肝素用量可在一定程度上减少此并发症［4,10］。另外，术后立即拔除鞘管，缩短鞘管留置时间，压迫止血时尽量缩短完全阻断血流的时间，尽早使桡动脉血流再开通，可能有助于降低桡动脉狭窄及闭塞的发生率。本组286例无一例发生桡动脉闭塞。
总之，经桡动脉路径行冠状动脉造影具有术后患者不需严格卧床，创伤小，并发症少，痛苦少和住院时间短的优点，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 Braunwald.心脏病学,第5版.北京:人民卫生出版社,2001，226.
2 李占全.冠状动脉造影与临床.沈阳:辽宁科学技术出版社,2001，34.
3 Louvayd Y，Pezzano M. Coronary angiography by a radial artery approach feasibility learning curve one operators experience. Arch Mal Coeur Vaiss，1998,91（2）:209-215.
4 Campeau L.Percutaneous radial artery approach for Coronary angiography.Cathet Cardiovase Diagn,1999,16（1）:3-7.
5 田东华,韩献华,李春鹏,等.经桡动脉途径行冠状动脉造影临床应用.山西医药杂志, 2006, （11）:1109-1020.
6 张小娟,张春盛,乔树宾,等. 桡动脉5F共用导管与股动脉左右冠导管冠脉造影对比分析.山东医药, 2007, （7） :113-114.
7 姚民,乔树宾,王东方,等.使用5F造影导管经桡动脉冠状动脉造影689例体会.中国循环杂志,2002,17（5）:374-376.
8 温孝如,盛国太,余茂生,等.冠状动脉造影732例并发症分析.实用临床医学,2005,（9）:234-235.
9 虞准,罗颖,廖志勇,等. 经肱动脉途径行冠状动脉造影260例.实用医学杂志, 2006, （17）：165-166.
10 唐欧杉,陈钟良,成银宏，等. 经桡动脉途径行冠状动脉109例临床分析.浙江医学,2006, （11） :234-235.
（编辑：海 涛）
作者单位：301800 天津，天津市宝坻区人民医院心内科