痔的治疗进展

【关键词】  痔 治疗进展

中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的定义为，痔是肛垫的病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块［1］。其成因目前尚待讨论，有如下几种观点：肛垫下移学说，肛垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛管血管垫，简称肛垫，痔是肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时产生了痔的症状；静脉曲张学说，为直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。另有学者考虑其可能与家族遗传饮食、排便习惯及环境等有关［2］。目前，公认的痔的治疗原则主要有：（1）无症状的痔无需治疗。（2）有症状的痔重在减轻、消除症状,而非根治。（3）以保守治疗为主［3］。因此，痔的治疗应尽量采用非手术治疗，手术治疗应以缓解症状为主，而非根治性切除。现把痔的治疗方法综述如下。

　　1  中医疗法

    我国古代论著中，有《疮疡经验全书》说：“人生素不饮酒亦患痔者，脏虚故也”；《丹溪心法》中说“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿、内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散而冲突为痔者”［4］。故而中医学认为，肛门疾病的治疗应从推崇化腐生肌、温阳散寒，到侧重凉血止血、活血止痛、清热解毒的过程［5］。中医学的治疗方法很多，主要包括：熏洗法、药膏外敷、痔疮栓肛塞及针灸等。其中药方剂、针灸方法等这里不再详述，但中医对于痔病治疗上有经济、有效、操作简便等优点，值得借鉴并推广，并可与手术等非中医疗法联合应用［6］。

　　2  物理治疗

    物理疗法即物理因子治疗，简称理疗，是指利用光、热、电、磁、声、气体、水等物理因子作用于机体，进行保健和疾病治疗。物理疗法主要包括：红外线凝固疗法、激光疗法、微波治疗、射频疗法、液氮冷冻、电化学疗法等［7］。其优点主要有：操作方法相对简单、疗程较短、术中出血少、并发症少等。但对外痔及环状混合痔疗效不显著，亦不能完全避免一些并发症发生如肛门出血、感染、肛门失禁、肛门狭窄等，另外物理治疗对于痔的早期疗效满意,其远期疗效还需要进一步观察［8］。因此，物理治疗与手术、药物治疗的有机结合，方是物理治疗发展的大趋势。

    2.1  CO2激光  通过单一波长的光,聚集高能量照射局部，使其温度升高继而汽化。其优点在于损伤范围小、病人痛苦小。但操作难度大,可控性差。在术后出血方面，CO2激光对直径超过1.5mm的血管止血困难［9］。

    2.2  射频  则是利用高频电容场产热原理即组织内电离子和偶极子在两极间高速震荡产热，是一种内部加热，它产热均匀，温度较低，使组织由内到外瞬间凝固，而非炭化。其优点在于操作难度小，可控性好，且可通过调节输出功率及加热时间，电钳接触部位控制深度及范围，确保正常组织免受损伤。另外射频具有良好的凝固功能，故止血效果比激光更好［9，10］。理论上高频电容场技术具有热的定向性、可控性好，仅限于作用部位,不会损伤邻近组织。但射频在操作时周围组织损伤范围大，病人反应较大。

    3  注射疗法

    是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。可适用于：无并发症的内痔，一、二、三期内痔；亦可用于年老体弱、严重高血压及有心、肝、肾等疾病的患者。其禁忌证为：任何外痔及有并发症的内痔，如栓塞、感染、溃烂等。但其治疗可能导致局部坏死及溃疡，也可损伤前列腺及尿道而致血尿，亦有可能因操作原因而致肛门狭窄、脓肿及肛瘘［2］。

    4  胶圈套扎术

    主要是阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以二期及三期的内痔最适宜。但不宜用于有并发症的内痔。其优点为操作简单、时间短［2］。但术后大部分病人感肛门坠胀,其中少部分病人有强烈的便意感，亦有少数病人在套扎后有继发性出血的症状［11］。5  痔的手术疗法

    应在保守治疗失败后进行。痔切除的原则是：切除突出的、有出血或糜烂的痔，勿破坏正常的肛管覆盖组织，轻度的痔也无需切除，以保留更多的正常组织及肛垫［12］。

    5.1  外剥内扎术  是国内外治疗混合痔最常见的一种术式，即外痔的剥离和内痔的结扎［2］。适应证：三、四期内痔；经保守治疗无效的内痔；兼有息肉、肥大的乳头或肛瘘及混合痔。其禁忌证主要有：内痔伴有急性感染、溃疡、坏死或栓塞等并发症，手术暂缓进行。继发性内痔，如门脉高压症、心力衰竭所致者，以及妊娠者不宜做此手术［11］。但是该手术方式创面损伤大，黏膜和肛管皮肤破坏多，易出血，术后疼痛、创面水肿明显，可有肛门狭窄、肛门失禁、尿潴留，愈合时间、住院时间较长，且该术式一次最多只能切除3 个痔块， 超过3 个容易引起肛门狭窄，以及齿线破坏过多导致肛门功能改变。

    5.2  内痔环切术  主要适用于梅花痔或内痔数目超过4个者，及伴有直肠黏膜脱垂者。伴有感染者为禁忌。其主要并发症有感染、黏膜外翻、肛门狭窄等［11］。

    5.3  PPH手术  PPH手术最早由意大利LONGO［13］于1998年提出，即吻合器痔上黏膜环切术（Pocedure  for Prolapse and Hemorrhoids，简称PPH）。该手术是通过环形切除齿状线上直肠黏膜和黏膜下层，同时行黏膜对黏膜吻合，向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂，同时切断位于黏膜下层来自直肠上端的动脉血供，使术后痔核趋于变小并萎缩。该手术适用于严重的二度、三度、四度的内痔以及以内痔为主的混合痔，直肠黏膜脱垂。该手术有治疗效果好、术式简单、术后痛苦少、并发症少、住院时间短的特点［14］。因此作为一项革命性的技术,PPH手术在国际上迅速得到了推广。但也有少数报道，部分病人出现术后疼痛、尿潴留的症状等［15，16］。

    综上所述，中医疗法、物理疗法及手术疗法，各有其优点及适应证，应探讨各种疗法的联合应用方式，以期能尽量减少各种并发症的可能。因此，因人因病制宜是今后痔病治疗发展的必然趋势。

【参考文献】
  1 杨新庆,刘学东,卢声琦.痔的现代概念及诊治现状.中国实用外科杂志,2001,21（1）:3.

2 吴阶平,裘法祖.痔.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社,1999，1174-1182.

3 吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2006,528-531.

4 柏连松.痔瘘病的中医治疗思路与经验.上海中医药大学学报,2008 ,22（5）：1.

5 杨壮志,朱慧卿.中医学治痔药物群落的形成.中国肛肠病杂志,1994,（5）:29.

6 沙静涛,贺向东.中西医结合治疗急性嵌顿性混合痔102 例.陕西中医,2008,29（7）:836-838.

7 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006 版）.中华胃肠外科杂志,2006,9（9）:461-463.

8 杨伟,张义.痔的物理治疗现状.广西中医学院学报,2008,11（4）:73-74.

9 姚栩新,皮云梅.射频治疗痔88例. 江西中医药,2008,12:41.

10 黄祖仁,李狱,王小林，等.高频电容场联合痔切闭术治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔的研究.西北国防医学杂志,2008,29（4）:277-279.

11 黎介寿,吴孟超.普通外科学.北京：人民军医出版社,1996,491-500.

12 张东铭,王玉成.痔的分类与治疗学的现代概念.中国肛肠病杂志,2001,21（5）:29.

13 Longo A. Treatment of hemomhoids disease by reducticn of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device ：a new procedre. Procedure. proceedings of the 6 th wodd congress of endoscopic surgery.Rome，Italy，1998：3-4.

14 王龙安,杨小冬,杨力.PPH 治疗环状内痔及以内痔为主的环状混合痔. 南京医科大学学报,2008,2:254-255.

15 Mehigan BJ, Monson JRT, Hartley JF. Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan Morgan .hemorrhoidectomy: randommized cont rolled t rial. Lancet, 2000,355: 782.

16 Pescatori M. Pain after stapled hemorrhoidectomy.Lancet, 2000, 356: 2188.

（编辑：宋 冰）

作者单位：1 301600 天津，天津市静海县医院外二科 2 天津，天津市人民医院肛四科