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【摘要】 目的 研究自发性小脑出血的病因、临床表现、手术治疗和预后。方法 总结分析98例自发性小脑出血患者的临床表现、影像资料及手术治疗选择，评估疗效及预后。结果 自发性小脑出血多见于老年患者（>60岁），以高血压病为主要病因，中青年患者（<40岁）多以血管畸形为主要病因，需综合临床表现选择治疗方法，这决定患者的预后。结论 小脑出血血肿量<10ml的患者内科治疗预后良好，血肿量＞20ml，宜选择外科手术治疗，10ml≤血肿量≤20ml，应综合考虑治疗方法选择。
【关键词】 自发性小脑出血；手术治疗；脑室外引流；预后
Clinical analysis of 98 patients with spontaneous cerebellar hemorrhage
ZHANG Yu-qing, DU Jun-hao.The First People’s Hospital of Shangqiu City, Henan 476100,China
【Abstract】 Objective To study the etiological factor, clinical manifestation, operation and prognosis of spontaneous cerebellar hemorrhage.Methods The clinical manifestation, image material and operation method of 98 patients with spontaneous cerebellar hemorrhage were summarized and analyzed to evaluate the therapeutic effect and prognosis.Results Gerontal patients often were attacked with spontaneous cerebellar hemorrhage. Hypertensive occupied major etiological factor. Conclusion Draining CSF after epidural hematoma operation, intracranial pressure can be reduced obviously. The lessened secondary injury to brain can be caused by blood CSF and intracranial hypertension. Bone flap rate decreases and patient’s prognosis improves.
【Key words】 spontaneous cerebellar; operation treatment; external ventricular drainage;prognosis
小脑出血因其出血部位的特殊性（幕下近脑干）而使其早期临床表现和体征不典型，大量出血则立即昏迷，有些定位体征不易检出，CT、MRI及DSA的广泛应用使该病的诊断更快速准确。现将我院自2000年8月-2008年8月经头颅CT确诊的资料完整的自发性小脑出血98例住院病例，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例患者均经CT或MRI检查确诊，其中男60例，女38例;年龄26～92岁，平均（55.4±3.50）岁。起病至入院时间在数十分钟至3天，起病前有高血压病史62例，曾患心血管病23例，有脑卒中病史10例，有脑出血病史16例，多次幕上脑出血3例，高血脂26例，嗜烟（＞0.5包/d）者29例（2例女性），四季均有发病，以冬春季为多。
1.2 临床表现与体征 本组98例患者绝大多数为急性起病，活动状态下发病55例，其中大便费力22例，饮酒后6例；安静状态发病43例。31例患者发病前血压曾高于180/120mmHg；值得注意的是有2例为心肌梗死溶栓后出血；首发症状以共济障碍、眩晕、头痛、肢体瘫痪等为多见。
1.3 CT或MRI资料 根据CT或MRI图像分型：外侧型（左、右小脑半球出血）、中间型（小脑蚓部）、混合型（半球加蚓部）及出血并破入脑室下腔型，血肿量按多田氏公式计算。血肿量大小分为：小型（0～9ml），中型（0～15ml），大型（16～20ml），特大型（>21ml）。
1.4 ＤＳＡ检查 40岁以下小脑出血12例，9例行ＤＳＡ检查，7例经ＤＳＡ检查发现AVM，AVM阳性率58.3％。
2 治疗及预后
内科保守疗法，采用脱水降颅压、脑代谢药物、控制血压、对症和支持治疗等；外科手术治疗，采用开颅探查血肿清除术，并结合脱水降颅压、止血及对症和支持治疗。内科保守治疗共64例，治愈50例（治愈率78.1%），好转6例（好转率9.4%），死亡8例（死亡率12.5%）；外科手术治疗共34例，治愈15例（治愈率44.1%），好转6例（好转率17.6％），13例死亡（死亡率38.2％）。
3 讨论
3.1 病因和部位 小脑出血占脑实质出血的1.6％～13％［1］，本组病例占同期脑出血的8.9％。发病年龄介于26～92岁之间， 60岁以上组占47.8％，与国内文献报道相接近（47.1％）［2］。老年人小脑出血最常见的原因是高血压病，占50％～80％［3］。本组病例中有32例（76.2％）病因为高血压动脉硬化，说明高血压动脉硬化为本病的高危人群，高脂血症13例（31.0%），说明高脂血症同样是一个重要的高危因素。本组病例中有12例发病时年龄<40岁，其中有9例行ＤＳＡ检查，7例检查发现ＡＶＭ，占中青年组病例（<40岁）的58.3％，提示血管畸形为中青年病例的重要病因，中青年小脑出血患者要高度怀疑血管畸形；无高血压病史，对年轻患者多考虑脑血管畸形，而老年患者除动脉硬化外也要考虑淀粉样血管病可能，老年人心肌梗死溶栓治疗能导致小脑出血鲜有报道，本组2例为心肌梗死溶栓后出血；3例病人有多次幕上脑出血史；另外，还有动脉瘤、血液病等原因。小脑出血的好发部位是齿状核附近小脑上动脉分支，故以半球多见，本组半球出血占65.5％，蚓部占22.5％，混合型占12.0%。
3.2 临床特点 临床所见病例的表现往往不典型而且较复杂，小脑出血的症状和体征主要取决于出血部位、出血量［7，8］。在Freeman报道的58例小脑出血中，只有7例出现小脑体征，这主要是由于小脑特殊的神经解剖学特点所致;小脑位于后颅窝，体积较大，且与许多颅内重要的结构相邻，后颅窝空间较小，除枕大孔外，无其他结构与颅外相通，当小脑出血脑组织水肿时，邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干［9］，故小脑出血临床表现复杂。临床表现缺乏特异性，多首先就诊于内科，单凭症状难与TIA及脑干病变等鉴别，行ＣＴ检查可明显提高诊断准确率，总结本组病例的临床特点，需注意以下方面情况：无或有明显诱因突发头痛、眩晕、频繁呕吐，无论有无意识障碍，首先考虑自发性脑出血的可能，应行ＣＴ检查；以眩晕、呕吐就诊的老年人，除考虑椎基底动脉供血不足外，还要考虑小脑出血可能，特别是有小脑体征时，要高度怀疑小脑出血，应行ＣＴ检查；以突发头痛、频繁呕吐起病者，在考虑蛛网膜下腔出血的同时，也要注意排除小脑出血；肢体运动、感觉功能出现障碍者应及早行ＣＴ检查以明确诊断。
3.3 ＣＴ或ＭＲＩ表现 本组病例依据ＣＴ或ＭＲＩ显示的血肿情况来看，其中外侧型（左、右小脑半球）57例（58.2％），中间型24例（24.5％），混合型10例（10.2％），破入脑室及下腔型15例（15.3％），大型及特大型血肿主要集中在外侧型（20例）和混合型（12例）。ＣＴ可明确出血部位，出血的量，脑室系统情况及脑干与血肿的关系。
3.4 治疗及预后 本组98例自发性小脑出血患者中，血肿量<20ml患者中的64例选择内科治疗，34例选择了外科手术治疗，其中15例患者取得了很好的治疗效果，手术治愈率达到44.1％，9例有神经功能后遗症，生活可基本自理，6例生活完全自理；19例患者出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，手术后死亡，病死率约占总病例数的19.4％。34例手术病人中14例患者术后出现电解质紊乱，12例低钠，其中5例合并低钾，2例高钠，经系统治疗10例得到彻底纠正，2例未能纠正，死亡；1例患者死于术后癫痫持续状态所致呼吸衰竭。
3.5 总结 关于小脑出血的病死率，临床报道不一。有学者报道为5.9%［6］，多因小脑扁桃体疝压迫延髓导致呼吸停止所致。关于小脑出血的手术治疗，包括开颅探查血肿清除并去骨瓣减压术和脑室外引流术，由于ＣＴ的广泛应用，快速了解自发性小脑出血量的变化，根据病情发展可酌情选择外科治疗。笔者根据ＣＴ检查结果对于小脑血肿量<10ml的患者给予内科治疗预后良好，血肿量＞20ml选择外科手术治疗，对于10ml≤血肿量≤20ml，进行严密观察，根据病情发展决定下一步治疗,本组病人多最后倾向于手术治疗。笔者体会：小脑出血的风险主要在于脑干受压及脑室系统梗阻情况，因此，对于小脑出血的治疗重点关注的就是脑干有无受压及脑室系统有无梗阻，继发的脑干梗塞也应该是关注的重点。对发病后有手术适应证者应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环、减少死亡率、提高患者生活质量，尽早采用直视下清除血肿，并彻底止血，可降低术后再出血几率，同时，术区血肿残腔注意置外引流管（笔者习惯使用脑室引流管），保持术后引流通畅是不可缺少的，必要时配合脑室穿刺外引流，以利安全度过术后水肿期。
Donauer等认为：第四脑室和（或）基底池变形、移位是手术治疗自发性小脑出血的绝对适应证［4］，马景签等认为血肿量>15ml［5］，行血肿清除术预后好,这和本组结果吻合。结合本组病例自发性小脑出血的治疗体会如下：血肿量<10ml且主要位于小脑半球外侧者，影像检查示无脑干受压、脑室扩张或脑室内积血者，意识状态稳定、无病情恶化或突然加重的患者可行保守治疗；保守治疗过程中必须严密观察意识状态及生命体征的变化，如有脑干受压体征以及颅内压进行性加重现象的出现，无论用药能否改善则应积极采取手术治疗。手术治疗的目的是及时清除血肿，减轻脑干的压迫，防止脑疝形成，引流血性脑脊液，减轻继发性损害。单纯脑室外引流对出血铸型者效果不佳，可应用尿激酶冲洗。由于小脑出血多破入脑室系统引起脑室系统阻塞致梗阻性脑积水,单纯侧脑室引流对三﹑四脑室积血很少有直接作用,尽早清除三﹑四脑室积血是影响治疗和预后的关键［10］。“有学者认为有下列情况之一者应积极手术治疗［11］:（1）昏迷;（2）第四脑室严重受压、幕上脑室中至重度扩大;（3）蚓部出血;（4）出血破入第四脑室。如果血肿破入第四脑室致中脑导水管梗阻引起梗阻性脑积水， 则将进一步使颅内压增高， 加重病情［12］。目前多数人认为当血肿量>10ml时应采取手术治疗。本组病例对于血肿量＞20ml，选择外科手术治疗，对于10ml≤血肿量≤20ml，经观察最终多倾向于外科手术治疗，完全支持上述Donauer、Donaue E、Terayama Y等观点。
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（编辑：海 涛）
作者单位：476100 河南商丘,商丘市第一人民医院