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【关键词】 验案
1 四物汤合天麻钩藤饮治疗痉症
患者，男，56岁，机关干部，2006年9月28日首诊，患者前3月开始出现右侧颈肌痉挛，掣引头颈向右侧倾斜，时有头目昏眩，神疲，睡眠不安，纳差，大便干燥。曾服妙那等药物治疗症状无改善。体检：神清，BP 150/90mmHg，两肺未闻及啰音，心率80次/min，律齐，未及杂音。右侧胸锁乳突肌痉挛，有轻压痛，头向左侧旋转，颈向右侧屈曲。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄，脉弦细。予当归15g，川芎12g，白芍12g，熟地12g，天麻12g，钩藤12g，防风12g，山羊角（先煎）15g，水牛角（先煎）15g，石决明（先煎）20g，木瓜12g，全蝎6g，僵蚕6g，生甘草6g，生大黄（后下）9g，夜交藤12g，麦芽12g。服药7剂，患者自觉右侧颈肌痉挛较前减轻，头昏好转，睡眠改善，纳食增多，大便日行2～3次，呈稀糊状。舌质偏红，苔薄白，脉弦细。原方减山羊角、水牛角、石决明、生大黄，加用生地12g，麦冬12g治疗2周，患者右侧颈肌痉挛基本消除，头颈无明显倾斜，头昏消失，睡眠好转，纳食正常。
按语：本患者中医诊断为痉证。痉证病因可分为外感和内伤两个方面，但都以阴阳失调，阳动而阴不濡为主要病机。《素问·至真要大论篇》说：“诸暴强直，皆属于风。”《景岳全书·痉证》篇亦云：“凡属阴虚血少之辈，不能营养筋脉，以致搐挛僵仆者。”本例患者属内伤发痉，由于阴血不足，筋脉失养，肝风鼓动所致。治宜滋阴养血，平肝熄风。方用四物汤合天麻钩藤饮加减。初诊药用当归、川芎、白芍、熟地补血调血，充养百脉；山羊角、水牛角、天麻、钩藤、石决明平肝熄风；防风、木瓜、全蝎、僵蚕祛风通络，生大黄通便泄热，夜交藤安神，麦芽开胃，甘草调和诸药。二诊患者症情缓解，热象减轻，大便稀溏，故用原方减山羊角、水牛角、石决明、生大黄，加用生地、麦冬以加强补阴之力，阴血得复，筋脉柔和，则痉症自除。
2 柴胡疏肝散合甘麦大枣汤治疗郁证
患者，女，48岁，公司职员，2006年9月18日首诊。患者前3月因患面神经炎而出现右侧面瘫，近2个月来因担心面瘫不能治愈而出现情绪低落，夜眠不安，常觉胸闷，心烦，头胀，头疼，疲乏，右侧面部不适，厌食，月经不调，二便正常。体检：神清，右侧额纹变浅，右眼轻度闭合不全，右鼻唇沟略浅，露齿时口角歪向左侧。两肺未闻及啰音，心率85次/min，律齐，未及杂音。舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。予柴胡12g，枳壳12g，香附12g，郁金12g，川芎12g，白芍12g，当归12g，甘草12g，大枣9g，淮小麦30g，茯神12g，夜交藤12g，合欢皮9g，谷芽12g，麦芽12g，神曲12g，全瓜蒌15g，黄芩9g，山栀12g。服药7剂，患者情绪好转，胸闷、头胀减轻，睡眠改善，纳食渐进。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。原方减去全瓜蒌、黄芩、山栀，加用熟地15g治疗2周，患者低落情绪基本消除，胸闷、头胀消失，睡眠尚安，纳可。右侧面瘫也基本恢复。
按语：本患者中医诊断为郁证。郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，失眠等各种复杂症状。郁证初起，总属情志所伤，气分郁结。《证治汇补·郁证》曾提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。由此可见，疏通气机为郁证总的治则。患者因患面瘫而精神抑郁，肝气不舒；长期忧郁不解，出现心气耗伤，营血暗亏。故治当理气养血，宁心安神。方拟柴胡疏肝散合甘麦大枣汤加减。初诊药用柴胡、枳壳、香附、郁金疏肝行气解郁；川芎、当归、白芍养血活血；甘草、淮小麦、大枣养心安神，另用茯神、夜交藤、合欢皮加强安神解郁之功；谷麦芽、神曲消食开胃，全瓜蒌宽胸理气；郁久化热，故用黄芩、山栀清热。二诊患者证情缓解，胸闷减轻，热象消失，故原方减去全瓜蒌、黄芩、山栀，加用熟地以增强滋阴养血之力。
3 牵正散加味治疗痿证
患者，男，70岁，2007年4月30日首诊。患者于前3周出现右侧面瘫，拟“面神经炎”治疗2周未好转，后出现双下肢乏力，站立不稳，渐进性加重并累及左上肢。纳差，大便干燥难解。查体：BP 170/80mmHg，神清，言语含糊不清，右额纹消失，右眼睑闭合不全，双眼球外展活动受限，有水平眼震，右鼻唇沟变浅，伸舌向右偏斜，咽反射存在，软腭上抬对称。两肺未闻及啰音，心率80次/min，律不齐，第一心音强弱不等。左上肢、双下肢肌张力偏低，腱反射减弱，左上肢肌力5-，右上肢肌力5°，左下肢肌力5-，右下肢肌力4°。舌质暗红，苔腻色白微黄，脉弦滑。肌电图提示神经根损害，双侧H反射未引出。药予全蝎6g，僵蚕6g，白附子9g，白芥子12g，石菖蒲10g，野菊10g，川朴12g，川芎12g，丹参15g，石斛12g，伸筋草15g，芦荟（后下）6g。服上方7剂后病情好转，肌力渐恢复，大便通畅。续予原方减白附子、白芥子、石菖蒲，加小蓟15g，芦荟减量为5g。2周后，患者可下床行走，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。上方减小蓟，加炙黄芪30g，黄芩12g，天花粉15g，再服药2周，患者肢体肌力基本恢复。
按语：本病例西医诊断为Miller-Fisher综合征，中医诊断为痿证。Miller-Fisher综合征为格林巴利综合征的变异型，男性好发。患者虽属痿证，但以口眼歪斜为首发症状，证属风痰阻络，久而化热积瘀，故治疗以祛风化痰通络为主，辅以清热活血攻下，首方中以全蝎、僵蚕、白附子、白芥子、石菖蒲祛风化痰通络，野菊、芦荟清热攻下，川朴、川芎、丹参行气活血，另加石斛固护阴液，伸筋草舒筋活络。症缓后减化痰之品，加小蓟、黄芩、天花粉清热凉血养阴，加黄芪益气，气足阴充，筋脉得以濡养，痿证自愈。
作者单位：200126 上海，上海杨思医院